Na endlich !

Jetzt wohl keine Furore mehr. - "Gut Ding will Weile haben".
In diesem Fall mindestens 13 Jahre, wenn man "nur" von der Veröffentlichung von G. van den Berghe (siehe nachfolgendes Kapitel) ausgehen will und nicht von den Erkenntnissen der dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts, (aber damals gab es ja auch nur evidenzbasierte Medizin, Stufe IV nach Sackett).
Intensive versus intermediate glucose control in surgical intensive-care unit patients
Diabetes Care, 03/18/2014 Clinical Article
(bisher nur als abstract zur Verfügung, P.Bottermann, 18.03.2014)
Okabayashi T, et al. – The optimal perioperative blood glucose range to improve surgical site infection (SSI) in surgical intensive–care unit (ICU) patients remains unclear. The authors sought to determine whether the incidence of SSI is reduced by perioperative intensive insulin therapy (IT). They found that intensive IT decreased the incidence of SSI among patients who underwent hepato–biliary–pancreatic surgery: a blood glucose target of 4.4 to 6.1 mmol/L resulted in lower rate of SSI than did a target of 7.7–10.0 mmol/L.
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Vorgeschichte zum obigen "Na endlich"

Seit der Veröffentlichung von G. van den Berghe et al "Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients" (NEJM 2001; 345: 1359 - 67) galt es, eine möglichst weitgehende Blutzuckernormalisierung (Zielwerte 80 - 110 mg/dl) anzustreben. Einige Jahre später hat van den Berghe ihre Ergebnisse zwar etwas revidiert (NEJM 2006; 354: 449 -61). Schnellschüsse einiger Anästhesisten, eine Normalisierung von Blutzuckerwerten zu verdammen, sind jedoch wohl nur "Schnellschüsse" (siehe oben) gewesen.
Für neue Diskussionen sorgte eine Ende März 2009 veröffentlichte NICE-SUGAR Studie, nach der eine "intensive" Blutzuckereinstellung im Vergleich zu einer "konventionellen" Blutzuckersenkung bei Intensivpatienten zu einer erhöhten Mortalität führt. Gegen die in dieser Veröffentlichung unterschwellig suggerierte laxe Blutzuckereinstellung ist ein gemeinsames Statement der Amerikanischen Diabebes Gesellschaft und der Amerikanischen Gesellschaft der Klinischen Endokrinologen erschienen. Diese Veröffentlichung wurde verschiedentlich referiert. (New Guidelines Address Treatment of Hospitalized Patients With High Blood Glucose Levels und Glycemic Control Among Critically Ill Patients )

Lesen Sie auch die Meta-Analyse der Canadian Medical Association und den Kommentar zur NICE-Sugar Studie von Frau van den Berghe et al , auf die die "Intensive Insulintherapie auf der Intensivstation" zurückgeht.

Kommentar

Kommentar
Dass erhöhte Blutzuckerwerte zum Beispiel für die Infektabwehr ungünstig sind, ist seit den dreißiger Jahren des vorigen Jahrhunderts bekannt. Mit den seinerzeit zur Verfügung stehenden Methoden konnte bereits damals experimentell nachgewiesen werden, dass Leukozytenmigration und Phagozytosefähigkeit bei erhöhten Blutzuckerwerten vermindert sind.
Mit Aufkommen der Intensivmedizin standen bei kritisch kranken Patienten zunächst andere Probleme wie Aufrechterhaltung von Vitalfunktionen im Vordergrund der therapeutischen Bemühungen. „Das bisschen Blutzuckererhöhung“ war eine cura posterior. Lediglich Blutzuckerwerte deutlich über 250 mg/dl gaben Veranlassung, ut aliquid fiat etwas Insulin zu injizieren.
Seit der Veröffentlichung von G. van den Berghe (siehe oben) kam es auf den Intensivstationen dann allgemein an, dass eine strikte Blutzuckerkontrolle zu einem insgesamt besseren Outcome führte, auch wenn G. van den Berghe ihre Ergebnisse später an einem etwas anderen Patientenkollektiv nicht in dieser Form bestätigen konnte.
Die kontinuierliche intravenöse Insulinzufuhr mittels Perfusor ist einfach, eine allenfalls – bei parenteraler Ernährung- parallel laufende Glukoseinfusion ebenfalls (apropos- gibt es eigentlich Statistiken darüber, wie häufig und für jeweils wie lange Zeit während einer 24- Stunden-Periode eine zentralvenöse Zufuhr unterbrochen wird?), bedside- Blutzucker-Bestimmungen sind jederzeit möglich (die Fehler, die man dabei machen kann, lernt man alsbald zu vermeiden), um z. B. die Insulinzufuhr per Perfusor anzupassen.

Nur - Insulin kann zu Hypoglykämien führen, eine jedem Insulin spritzenden Diabetiker geläufige Erfahrung. Ein gut eingestellter Diabetes ist definiert als ein (nahezu) normales Blutzuckerverhalten unter Vermeidung von Hypoglykämien, speziell schweren Hypoglykämien.

Wie schwierig gerade bei Intensivpatienten eine Normalisierung der Blutzuckerwerte unter Vermeidung von Hypoglykämien sein kann, steht außer Frage. Multizenter-Erhebungen mit der Frage „Strikte versus konventionelle Blutzuckersenkung“ sind im Zeitalter der RCT-Evidenzmedizin sicher sinnvoll, Beurteilung an “harten“ Endpunkten sicher auch. Nur sollten Schlussfolgerungen nicht nach dem Motto „Strikte Blutzuckerkontrolle = mehr Tote, konventionelle Blutzuckerkontrolle = weniger Tote; ergo strikte Blutzuckerkontrolle schlecht, konventionelle Kontrolle gut" erfolgen, sondern zunächst einmal zum Nachdenken veranlassen - in Richtung, wie kann ich niedrigere Blutzuckerwerte ohne gehäufte Hypoglykämien erzielen?
Empfehlungen wie „Nicht über 180 mg/dl, aber auch nicht unter 140 mg/dl“ lassen dies nicht mit genügender Klarheit erkennen. (Die älteren Diabetologen fühlen sich an die Rest- oder Sicherheitsglukosurie erinnert.) Target-Werte von 130 mg/dl zwischen 100 mg/dl und 150 mg/dl sind unter heutigen Wachraumbedingungen -bei halbwegs stabilisieren Kreislaufverhältnissen- durchaus möglich. (Evidenzklasse IV; Expertenmeinungen und/oder klinische Erfahrung anerkannter Autoritäten.)

Die heute in der Diabetologie bereits zur Verfügung stehenden Methoden eines kontinuierlichen Glukose-Monitorings im subkutanen Fettgewebe dürften auch in der Intensivmedizin hilfreich sein und rechtzeitig vor Hypoglykämien warnen können, - sofern sie mit Überlegung bei dafür geeigneten Patienten eingesetzt werden. (Bei zentralisiertem Kreislauf und nahezu abgeschalteter Durchblutung von Haut und subkutanem Fettgewebe ist der Misserfolg allerdings vorprogrammiert.)
P.Bottermann
(10. Juni 2009)

Können muss man's halt

The NICE-SUGAR Study Investigators haben sich im Artikel Hypoglycemia and Risk of Death in Critically Ill Patients im New England Journal of Medicine (2012;367:1108-1118) noch einmal über ihre Ergebnisse Gedanken gemacht. Jetzt ist ihnen wohl stärker aufgefallen, dass Hypoglykämien nicht gerade günstig sind.
Kommentar: Können muss man' s halt - nämlich mit Insulin umzugehen.
P.Bottermann
(28.02.2013)

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