Anregungen habe ich erhalten anlässlich
- der Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie vom 19. bis 22. März 2014 in Dresden
- des Symposiums des Endokrinologikums München am 29. März 2014 in München.

Gestationsdiabetes bei MODY 2

Diagnostik
:
Demaskierung einer Glukokinase-Genmutation (MODY Typ 2)
In ca. 2 % aller Fälle einer Glukosetoleranzstörung in der Schwangerschaft wird eine Glukokinase-Genmutation (MODY Typ 2) mit autosomal dominantem Erbgang demaskiert.
Hinweise sind:
erhöhte Nüchtern-Blutglukosewerte von 99 - 144 mg/dl (5,-5 - 8,8 mmol/l)
nur geringer Blutglukoseanstieg im oGTT während oder nach der Schwangerschaft < 83 mg/dl (< 4,6 mmol/l)
normaler oder nur geriggradig erhöhter HbA1c-Wert
positive Familienanamnese

Genetik: Autosomal-dominant , auf Chromosom Nr. 7
Also die Hälfte (50%) der Kinder erbt den MODY Typ 2
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Laut Literatur ist die Phase eines Gestationsdiabetes besonders geeignet, einen MODY 2 festzustellen. Oder anders ausgedrückt, während einer Schwangerschaft mit Blutzuckererhöhungen fällt es leichter, einen MODY 2 zu entdecken. Ein MODY Diabetes ist per definitionem durch die typische Anamnese mit Auftreten eines Diabetes bereits in jungen Jahren und einer typischen Familienanamnese gekennzeichnet. Leider nützt die typische Anamnese in dieser Hinsicht relativ wenig, da man von den meisten jüngeren Frauen kaum eine genauere Antwort bekommt. Meist erfährt man nur, dass wohl eine Großmutter oder Tante im Alter etwas Zucker gehabt habe. Also; über die klassische anamnestische Angabe ist man in der Regel nicht in der Lage, einen MODY zu diagnostizieren. Man müsste regelmäßig eine Gen-Analyse durchführen, was sich jedoch wegen des hohen Preises verbietet.

Der MODY Typ 2 ist gekennzeichnet durch mäßig erhöhte Nüchtern-Blutzuckerwerte und einen Blutzucker-Anstieg im oralen Glukosetoleranztest, der ebenfalls mäßig ausgeprägt ist.

Beim MODY Typ 2 liegt ein Glukokinase-Defekt vor; genauer, der Regelkreis-Mechanismus ist nach oben verstellt, d.h. die Insulinsekretion setzt erst bei höheren Blutzuckerwerten ein. Die übliche Blutzuckerregulation erfolgt in ähnlicher Weise wie beim Gesunden, nur eben auf einem etwas höheren Niveau.

Der MODY Typ 2 ist eine erbliche Erkrankung. Wenn das Kind im Mutterleib ebenfalls den MODY Typ 2 geerbt hat (50 %), passiert ihm bei höheren Blutzuckerwerten der Mutter im Prinzip nichts, denn seine eigene Insulinproduktion setzt ja auch erst bei höheren Blutzuckerwerten ein. Das Kind sollte also ein normales intrauterines Wachstum aufweisen.
Sollte bei der Mutter der MODY Typ 2 nicht erkannt worden sein und die Mutter nach den gängigen Prinzipien mit Insulin behandelt werden, um den Blutzucker in den üblichen "normalen" Bereich zu senken, würde der Blutzucker im kindlichen Kreislauf auch absinken, d.h. die Insulinsekretion des wachsenden Kindes würde -sofern es den MODY Typ 2 geerbt hätte- nicht oder unzureichend stimuliert werden; es würde zu einem unzureichenden Wachstum des Kindes kommen ("to small for gestational age =SGA").
Andererseits ist folgendes zu bedenken: Wird der MODY Typ 2 von der Mutter nicht auf das Kind vererbt und die Mutter nicht mit Insulin behandelt, da der MODY Typ 2 der Mutter ja nichts sonderliches ausmacht, würde das normale Kind in zu hohen Blutzuckerwerten gebadet und somit zu dick werden ("to large for gestational Aage =LGA").

Das Dilemma ist also, dass man zum einen nicht weiß, ob die Mutter einen MODY Typ 2 hat, da man ihn in der Regel nicht diagnostiziert; zum anderen - auch wenn man wissen würde, dass die Mutter einen MODY Typ 2 hat, wüßte man nicht, ob das Kind diesen MODY Typ 2 geerbt hat oder nicht. Leider kann man beim Kind nach meinem derzeitigen Stand des Wissens keine intrauterine Gen-Analyse durchführen.

Ausweg wäre im Augenblick nur, sehr gewissenhaft durch wiederholte Ultraschalluntersuchungen (häufiger, als es den KV-Richtlinien entspricht) mittels Ultraschall das Wachstum des Kindes zu beobachten, um dann anhand des Wachstums zu entscheiden, ob oder wie man die Therapie bei der Mutter ändern sollte.

(Siehe auch A.T.Hattersley et al.:Mutations in the Glukokinase gene of the fetus result in reduced birth weight. Nature genetics 19;268-270(1998) doi:10.1038/953)

Nachsatz: Der MODY Typ 2 Diabetes bei der Mutter vor der Schwangerschaft und während der Schwangerschaft ist für die Mutter relativ harmlos, da die Regulation auf einem höheren Blutzuckerniveau intakt ist. Andererseits schadet es der Mutter natürlich auch nicht, ihre MODY Typ 2 bedingten mäßig erhöhten Blutzuckerwerte während der Schwangerschaft durch eine Insulinbehandlung auf die sonst üblichen normalen Werte herunter zu fahren. Das ist notwendig (siehe oben), sofern das Kind den MODY 2 nicht geerbt hat.

Noch ein Nachsatz:
Was wird eigentlich aus der betreffenden Patientin, wenn deren MODY Typ 2 überhaupt nicht entdeckt wird und bei ihr mit 60 oder 65 Jahren ein Diabetes bei einer Routineuntersuchung durch mäßig erhöhte Nüchternblutzuckerwerte auffällt und sie als typischer Typ 2 Diabetes eingestuft wird.
Frage: Hat diese Frau, die ein Leben lang mäßig erhöhte Blutzuckerwerte hatte, jetzt Spätschäden, speziell im Sinne einer Mikroangiopathie? Bestehen bei ihr Augenhintergrundsveränderungen?
Antwort: (gerade gelesen) Nach einer Veröffentlichung im Januar 2014 in JAMA offenbar nicht, jedenfalls keine behandlungsbedürftigen.
Prevalence of Vascular Complications Among Patients With Glucokinase Mutations and Prolonged, Mild Hyperglycemia
Anna M. Steele, PhD1; Beverley M. Shields, PhD1; Kirsty J. Wensley, AdDip(Nursing)1; Kevin Colclough, BSc2; Sian Ellard, PhD1,2; Andrew T. Hattersley, DM1
[+] Author Affiliations
JAMA. 2014;311(3):279-286. doi:10.1001/jama.2013.283980.
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Ein weiterer Nachsatz:
Wie ist es, wenn der Vater einen MODY 2 hat und die Schwangere „gesund“ ist, d. h. heißt bei dem routinemäßig durchgeführten 75g OGTT keine Auffälligkeiten zeigt?
Das Kind erbt mit einer Wahrscheinlichkeit von 50 % den MODY 2 des Vaters. Man müsste also jede Schwangeren nicht nur fragen, ob der –zukünftige- Vater einen Diabetes hat, sondern explizit nach einem MODY-Diabetes fragen. Wenn dann im Ultraschall ein SGA-Baby auffällt, weiß man wenigstens, warum es so klein bleibt.
Welche Empfehlungen kann man dann der gesunden Schwangeren geben? Ich weiß es nicht.

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Der Vorschlag, die Behandlung der Mutter bei Gestationsdiabetes und Verdacht auf MODY Typ 2 hauptsächlich von der Größe des Kindes in der Ultraschalluntersuchung abhängig zu machen, habe ich erstmalig von den Veranstaltern des Symposiums des Endokrinologikums München gehört.
Dieser Vorschlag liegt auf der Linie der Empfehlungen zur Behandlung des Gestationsdiabetes (siehe Flyer), das Wachstum bzw. die Größe des Feten im Ultraschall bei der Therapieführung wesentlich mit zu berücksichtigen.

(P.Bottermann, München, im April 2014)

Flußdiagramm

Entscheidungs- und Diagnostik-Plan MODY Diabetes

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