Stellungnahme der Fachkommission Diabetes in Bayern zur Verordnung von Meßstreifen zur Blutzuckerselbstkontrolle
Bei intensivierter Insulintherapie bei Typ 1 Diabetikern korreliert die Güte der Diabeteseinstellung mit der Zahl der täglichen Blutzuckerselbstkontrollen.
Mit weniger als vier Messungen lässt sich die Stoffwechselsituation nicht mehr hinreichend beurteilen. Bei vielen Patienten können viermalige Bestimmungen pro Tag mit zusätzlicher Messung bei unklaren Situationen jedoch als ausreichend angesehen werden.
Bei manchen Patienten sind häufigere Kontrollen erforderlich,
so zum Beispiel
- bei Kindern und Jugendlichen mit generell stärker schwankenden
Blutzuckerwerten,
- bei Gastroparese,
- bei Hypoglykämiewahrnehmungsstörungen,
obligat
- bei allen Diabetikerinnen (Typ 1 und Typ 2) während einer Schwangerschaft sowie
- bei sekundärem Diabetes nach Pankreasresektion.

Die Zahl der Patienten, bei denen eine erhöhte Messfrequenz notwendig erscheint, wird auf ca. 5% der Patienten mit intensivierter Insulintherapie geschätzt.
Die Fachkommission Diabetes in Bayern *ist der Auffassung, dass bei den genannten Patienten bzw. Situationen eine erhöhte Blutzuckermessfrequenz für eine sichere Therapieführung unerlässlich ist.

Prof. Dr. med. Peter Bottermann
(1.Vorsitzender)
für den Vorstand der FKDB

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* Die Fachkommission Diabetes in Bayern (FKDB) e.V. ist die Regionalgesellschaft der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) e .V. in Bayern

ROSSO-Studie

Auch bei Typ 2 Diabetikern wurde über den Nutzen einer BZ-Selbstkontrolle anläßlich der EASD-Tagung im Herbst 2004 in München berichtet (siehe nachfolgenden Text):

Blutzucker-Einstellung: länger und gesünder leben mit Selbstmessung

Wenn Typ-1- oder Typ-2-Diabetiker ihren Blutzucker regelmäßig selbst kontrollieren, hat dies erhebliche Vorteile für die Qualität der Stoffwechsel-Einstellung, wie in zahlreichen Studien belegt ist. Mit der auf dem EASD-Kongress erstmals vorgestellten ROSSO-Studie konnte jetzt eindeutig gezeigt werden, dass auch Morbidität und Mortalität bei Typ-2-Diabetikern durch Blutzucker-Selbstkontrolle gesenkt werden.

HbA1c-Zielwerte in Reichweite


Blutzucker-Selbstkontrolle (SMBG) und die entsprechende Anpassung der Medikation bezeichnete Prof. Walter Scherbaum, Düsseldorf, als einen großen Durchbruch für die Qualität der Diabetes-Therapie, nicht nur bei Typ-1-, sondern auch bei Typ-2-Diabetikern. Eine Follow-up-Untersuchung von Teilnehmern der DCCT-Studie zeigte, dass das Selbstmessen des Blutzuckers und die eigenständige Anpassung der Insulindosis zu den entscheidenden Faktoren gehören, die dazu beitragen, den HbA1c-Wert langfristig im Zielbereich zu halten.

„Patienten, die zu Hause auf die telefonische Mitteilung von Messergebnissen und Anweisungen warten, stehen mit ihrer Stoffwechselsituation schlechter da“, wie Prof. Richard Bergenstal, Minneapolis, in seinem Vortrag betont.

Die ACCORD-Studie verfolgte an etwa 10.000 Typ-2-Diabetikern das sehr ehrgeizige Ziel eines HbA1c-Werts von <6%. Angestrebt werden sollten eine präprandiale Glukosekonzentration von <100mg/dl und eine postprandiale von <140mg/dl. Die mit Insulin behandelten Patienten waren angehalten, mindestens viermal täglich vor und nach Mahlzeiten den Blutzucker zu messen. Am Beispiel eines Patienten, der mit Metformin, einem Glitazon, einem basalen und einem prandialen Insulin-Analogon behandelt wurde, demonstriert Bergenstal, wie erfolgreich diese intensive Selbstkontrolle ist: „Der HbA1c-Wert nahm von 8,8% auf 5,4% ab.“

Bergenstal plädiert dafür, dass nicht nur jeder Typ-1-, sondern auch jeder Typ-2-Diabetiker ab dem Zeitpunkt der Diagnose mit dem Selbstmessen beginnen sollte. „Am Anfang genügt es bei Typ-2-Diabetikern, an drei Tagen in der Woche jeweils zwei Messungen durchzuführen.“ Damit dies zum Erfolg führt, sollte der Arzt mit dem Patienten Zielwerte vereinbaren und ihm feste Messzeitpunkte nennen. „Er sollte ihm auch mitteilen, dass es keine Tragödie ist, wenn der eine oder andere Messwert über dem Limit liegt.“ Für eine gute Einstellung genügt es, wenn sich etwa die Hälfte der Messwerte im angestrebten Bereich bewegt.

Mit Selbstmessen besser eingestellt

Dr. Andrew J. Karter, Oakland, bestätigt den Stellenwert des SMBG durch Daten von Kaiser Permanente, einem der größten US-amerikanischen Gesundheitsversorger. Das 1993 begonnene Diabetesregister umfasst im Jahr 2004 rund 185.000 Patienten. „Der HbA1c-Wert zeigte eine klare Abhängigkeit davon, ob die Patienten SMBG durchführten, und wie oft sie dies taten.“ Bei täglicher Selbstmessung lag der Wert bei den mit Insulin oder oralen Antidiabetika behandelten Patienten um 0,3% bis 0,8% niedriger. „Diese Unterschiede sind im Hinblick auf diabetische Komplikationen als relevant zu betrachten“, so Karter.

Bei rund 25.000 Diabetikern, die neu mit SMBG begannen und die Medikation über drei Jahre nicht wechselten, wurde die Qualität der Stoffwechsel-Einstellung verfolgt. Dabei zeigte sich gegenüber einem Kontrollkollektiv, das keine Blutzucker-Selbstkontrolle durchführte, ein besonders klarer Vorsprung. Je mehr Messungen pro Tag durchgeführt wurden, desto stärker ging der HbA1c-Wert in den drei Jahren im Vergleich zum Kontrollkollektiv zurück. Das galt nicht nur für Patienten, die mit Insulin behandelt wurden, sondern auch für Patienten, die orale Antidiabetika erhielten, und in geringerem Maß sogar für diätetisch behandelte Patienten.

Weniger Komplikationen?

Bisher fehlte jedoch der Beleg dafür, dass sich das SMBG auch auf klinische Endpunkte auswirkt. Um dies herauszufinden, eignet sich eine prospektive randomisierte kontrollierte Studie nur wenig, denn das Messen selbst wirkt sich auf das Krankheitsbewusstsein und den Lebensstil des Patienten, aber auch auf den Umgang des Arztes mit dem Patienten aus. Positive Effekte, die allein dadurch entstehen, wären von Auswirkungen der Selbstmessung allein nicht zu unterscheiden.

Deshalb wählte man am Düsseldorfer Diabetes-Institut eine epidemiologische retrospektive Kohortenstudie (retrolektive Studie), um auszuloten, wie sich die SMBG auf Mortalität und Morbidität auswirkt. Dieses Design bietet die Möglichkeit, die nötige Ausgewogenheit zwischen den Kohorten herzustellen, eine große Zahl von Patienten einzuschließen und eine Follow-up-Zeit von fünf bis zehn Jahren in einem kurzen Zeitraum zu überblicken. „Eine prospektive Studie wird damit praktisch in die Vergangenheit verschoben“, erklärt Prof. Stephan Martin, Düsseldorf.

ROSSO zeigt Outcome-Unterschied

In die ROSSO-Studie (Retrolective Study „Self-monitoring of blood Glucose [SMBG] and Outcome in people with Type-2-Diabetes“) wurden im November 2003 insgesamt 3.275 Patienten über 45 Jahren eingeschlossen, bei denen zwischen 1995 und 1999 Diabetes diagnostiziert worden war. Fast alle (n=3.268) konnten schließlich im Juni 2004 analysiert werden.

Die Kohorte teilte sich in 1.492 Patienten, die mindestens ein Jahr lang SMBG praktiziert hatten, und 1.776 Patienten ohne Selbstmessung. Von den mit Insulin behandelten Patienten befanden sich etwa 80% in der SMBG-Gruppe, von den mit oralen Antidiabetika behandelten 30%. Die SMBG-Gruppe und die Kontrollgruppe unterschieden sich in drei relevanten Punkten: Patienten ohne Selbstmessung waren etwas älter (64 vs. 60,5 Jahre) und wiesen einen niedrigeren NBZ (155,7mg/dl vs. 181,1mg/dl) sowie einen niedrigeren HbA1c-Wert auf (7,2% vs. 8,1%). Als fataler Endpunkt war die Gesamtmortalität definiert, als nicht-fataler die Kombination aus MCI, Insult, Erblindung, Hämodialyse und Amputation der unteren Extremität.
In der mittleren Beobachtungszeit von 6,5 Jahren trat in der SMBG-Gruppe bei 2,7% der Patienten ein fataler Endpunkt auf, in der Kontrollgruppe bei 4,6% (p=0,0047). Auch in der Häufigkeit nichtfataler Endpunkte war die SMBG-Gruppe mit 5,6% versus 8,6% signifikant (p=0,01) im Vorteil. Sowohl bei Patienten unter Insulin als auch bei Patienten unter oraler antidiabetischer Medikation war der Unterschied zugunsten der Selbstmessung signifikant. Korrigiert nach Unterschieden in den Baseline-Charakteristika hatte der signifikante Vorsprung Bestand. Die adjustierte relative Risikoreduktion für fatale Endpunkte betrug 43% (p<0,001), für nichtfatale 71% (p=0,004, Abb.).

Prof. Simon Heller, Sheffield, beurteilt das SMBG als wichtiges Motivationsinstrument, das bei jedem Diabetiker genutzt werden sollte. „SBGM vermittelt dem Patienten stärker das Gefühl, eine ernsthafte Krankheit zu haben, als zum Beispiel Urintests.“ Doch darf es nicht isoliert, sondern als Teil eines Gesamtpakets der Selbstkontrolle betrachtet werden, die auch andere Aspekte wie gesunde Ernährung, körperliche Aktivität oder das Messen des Blutdrucks umfasst. Patienten, die bereit sind, regelmäßig Blutzucker zu messen, pflegen auch sonst einen aktiven Umgang mit ihrer Erkrankung. „Diabetiker, die Selbstkontrolle praktizieren, zu der auch SMBG gehört, leben länger und haben weniger Komplikationen“, so Heller.

Autor:
Dr. Angelika Bischoff

Quelle des Artikels Blutzucker-Einstellung: länger und gesünder leben mit Selbstmessung:
40th Annual Meeting of the EASD, „Blood Glucose Monitoring in Patients with Type-2-Diabetes: Insight of new Studies“, Symposium mit Unterstützung der Fa. Roche Diagnostics, 5. September 2004, München

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