Ohne Anspruch auf Vollständigkeit
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PRESSEMITTEILUNG 26. Februar 2008

„Kein Analoginsulin mehr für neu diagnostizierte Typ-1-Diabetiker“

Der Vorstand des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB) kritisiert den heute verkündeten Vorschlag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zum Umgang mit Analoginsulinen für Typ-1-Diabetiker. Die modernen Insuline, die den Betroffenen Therapiefreiheit für einen ungestörten Tagesablauf gewähren und deshalb längst internationaler Standard sind, sollen nur noch den Patienten verschrieben werden, die sie derzeit einsetzen. Neu Diagnostizierte sollen auf Humaninsuline eingestellt werden, womit es schwierig ist, sich in Schul- und Berufsalltag sowie in ein aktives gesellschaftliches Leben einzubringen.

Bundesvorsitzender Heinz Windisch begründet die Kritik so: „Wenn der Gesetzgeber diesem Vorschlag folgt, wird es künftig nicht mehr möglich sein, dass alle Betroffenen ein selbst bestimmtes Leben mit Diabetes führen. Die Prävalenz des Diabetes – auch die des Typ 1 – nimmt in Deutschland rasant zu. Es würden also viele von dieser fatalen Entscheidung betroffen sein, unter ihnen hauptsächlich Kinder und Jugendliche.“ Seine Stellvertreterin Rosmarie Johannes zeigt sich verärgert, dass die Patientenorganisation zur Pressekonferenz des G-BA nicht eingeladen wurde und somit nicht vor den Medienvertretern die Auswirkungen für die Betroffenen darlegen konnte. Der stellvertretende Bundesvorsitzende Dieter Möhler sieht eine Verletzung rechtlicher Grundsätze dahingehend, dass dem Gleichheitsprinzip nicht Rechnung getragen wird. Bundesschatzmeister Jens Pursche weist auf die finanziellen Aspekte hin: „Es ist zu kurz gedacht, wenn man nur auf den Preis für die Insuline blickt. Das ist Angelegenheit der Hersteller, in die wir uns nicht einmischen können. Fakt ist aber, dass eine individuell richtige Therapie für alle Menschen mit Diabetes dazu beiträgt, Folgeerkrankungen und Komplikationen zu verhindern. Und die zu behandeln sind sehr viel teurer als die Differenz zwischen den verschiedenen Insulinangeboten.“

Der DDB wird mit öffentlichen Protestmaßnahmen und Unterschriftenaktionen auf die zu befürchtende politische Entscheidung reagieren und die Öffentlichkeit auf die Brisanz der Situation aufmerksam machen. Gleichzeitig richtet er seinen Appell an die Hersteller, die Preisbildung genau zu prüfen oder zumindest solche Lösungen anzubieten wie für die Typ-2-Diabetiker. Hier hatten die Produzenten sofort mit Rabattverträgen reagiert, so dass die Analoga weiter in der Erstattungsfähigkeit blieben.

Kontakt:

Rosmarie Johannes, Pressereferentin des DDB und stellv. Bundesvorsitzende

E-Mail: johannes@diabetikerbund.de Tel: 0160 93 60 26 47


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PRESSEMITTEILUNG 11. Juni 2007

Deutscher Diabetiker Bund:

„Institut missachtet Erfahrungen der Betroffenen“


„Nach wie vor missachtet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die Erfahrungen der von Diabetes betroffenen Menschen“, kritisiert Manfred Wölfert, Vorsitzender des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB).

In dem jetzt vorliegenden Abschlussbericht zu kurzwirksamen modernen Insulinen (Analoga) wird behauptet, sie hätten für Menschen mit Diabetes mellitus, Typ 1, keinen zusätzlichen Nutzen. Das Institut stützt sich dabei nur auf Studien nach selbst festgelegten Kriterien, nicht aber nach den guten Ergebnissen, die sich für die Betroffenen ergeben. Falls die Insulinanaloga aus der Verordnungsfähigkeit als Kassenleistung gestrichen werden, würde das besonders Kinder und Jugendliche treffen. Gerade sie postulierten bereits beim Deutschen Diabetiker Tag im September 2006 auf Spruchbändern: „Lasst uns unser Insulin!“

Der Bundesvorsitzende der größten deutschen Patientenorganisation für Diabetiker beurteilt die gegenwärtige Situation so: „Die Verantwortung liegt jetzt beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Wenigstens hier sollte nach den neuen gesetzlichen Regelungen vorgegangen werden. Sie besagen seit dem Inkrafttreten des Wettbewerbsstärkungsgesetzes für die gesetzlichen Krankenkassen am 1. April 2007, dass die Patienten und andere Experten konstruktiv einzubeziehen und internationale Standards anzulegen sind.“

Bereits in seiner Stellungnahme zum Vorbericht hatte der DDB angeboten, Fallberichte zu unterstützen, in denen Betroffene mit langjährigen Erfahrungen zu unterschiedlichen Therapieformen befragt werden sollten. Dieser Vorschlag wurde vom IQWiG ignoriert. Statt der so zu ermittelnden Langzeiterfahrungen vieler wurden lediglich Ergebnisse zugrunde gelegt, die einen kurzen Zeitraum und einen kleinen Personenkreis reflektieren.



„Wir bleiben bei unserer Aussage“, unterstreicht Manfred Wölfert, „dass das Wirkprofil der Analoga sowohl von den betreuenden Eltern als auch von den jungen und erwachsenen Betroffenen gegenüber den Humaninsulinen als positiv abweichend beschrieben wird. Es zeigt sich ein Zusatznutzen in der Verringerung von Unterzuckerungen, einem schwächeren Anstieg der Blutzuckerwerte nach dem Essen und somit der Vermeidung von Zwischenmahlzeiten sowie in der genauesten Berechnung der zu spritzenden Insulinmenge, da man die Injektion auch nach dem Essen entsprechend der wirklich zugeführten Menge von Kohlenhydraten verabreichen kann.“

Der G-BA wird im Umgang mit dem IQWiG-Bericht zu berücksichtigen haben, dass auch Menschen mit Diabetes jeglichen Alters das Recht auf ein selbst bestimmtes Leben haben – und auch, dass es einen unseligen Zusammenhang gibt zwischen einer negativen Blutzuckerlage infolge einer schlechteren Therapie und teuren, schicksalhaften diabetesbedingten Komplikationen wie Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, Nervenschädigungen und Erblindungen.

Kontakt: Rosmarie Johannes, Pressereferentin des DDB, rosmariej@t-online.de

Telefon: 0178 / 89 57 886 Telefax: 0345 / 685 46 50


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"DiabSite" ist eines der im Internet am häufigsten aufgerufenen deutschsprachigen Diabetes-Portale. Sie sollten deswegen die Aktivitäten zu Analog-Insulinen kennen und die Gelegenheit nutzen, bejahendenfalls auch Ihre Meinung zu äußern. Lesen Sie die Texte Insulinanaloga,
Petition und Unterzeichnerliste am Ende dieser Seite (P.Bottermann)
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Sehr geehrte Damen und Herren,

jetzt droht das Aus für kurzwirksame Insulinanaloga bei Diabetes Typ 1. Sie als Ärzte und Behandler von Diabetes-Patienten wissen, was das bedeutet: Ihre Therapiefreiheit wird zunehmend eingeschränkt.

Das Diabetes-Portal DiabSite ist der Meinung: Es reicht!
Jeder sollte jetzt aktiv werden. Bitte unterzeichnen Sie daher unsere Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker".

Weitere Hintergrundinformationen entnehmen Sie der Datei "Insulinanaloga.doc" im Anhang dieser E-Mail. Außerdem senden wir Ihnen den Text der Petition und eine vorbereitete Liste für neue Unterzeichner der Bittschrift. Die Texte stehen zur freien Verfügung und dürfen gerne kopiert und verbreitet werden.

Sie können das Begleitschreiben und die Petition gerne mit der kopierten Liste zum Eintrag neuer Unterzeichner gerne auslegen. Ausgefüllte Listen tragen Sie bitte online unter folgendem Link ein:

http://www.diabsite.de/aktuelles/gesundheitspolitik/analoga/petition.html

In Ausnahmefällen können Sie auch telefonisch unter der Rufnummer 030 - 214 789 14 eine Faxnummer erfragen, damit die DiabSite-Redaktion die Einträge übernehmen kann.

Bitte motivieren Sie auch Kolleginnen und Kollegen sowie Apotheker zur Unterschrift. Die Aktion läuft zunächst bis 5. April 2008, wird jedoch bis zur endgültigen Entscheidung durch das BMG verlängert und an den Petitionsausschuss im Bundestag, die Patientenbeauftragte und das BMG geschickt.

Ich wünsche Ihnen einen schönen Tag und danke für Ihre Unterstützung!


Mit freundlichen Grüßen

Helga Uphoff
Redaktion Diabetes-Portal DiabSite

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Helga Uphoff - Diabetes-Portal DiabSite
Tel. +49 (0)30 - 214 789 14
mailto:h.uphoff@diabsite.de

DiabSite - Das unabhängige Diabetes-Portal http://www.diabsite.de DiabSite Diabetes-Weblog und RSS-Newsfeeds http://www.diabsite.de/diabetes-weblog
DiabSite Diabetes-Radio
http://www.diabetes-radio.de
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Diabetes-Therapie immer mehr eingeschränkt:
Jetzt auf www.diabsite.de aktiv werden!


Kinder und Erwachsene mit Diabetes Typ 1 sind auf Insulin angewiesen. Geht es nach dem Willen der Politik (IQWiG und G-BA), sollen für gesetzlich Versicherte nun die kurzwirksamen Insulinanaloga gestrichen werden. Grund hierfür sind geringe Mehrkosten gegenüber Humaninsulinen. Die endgültige Entscheidung, ob die gesetzliche Krankenversicherung moderne Insuline auch weiterhin erstatten muss, fällt in den kommenden Wochen das Bundesministerium für Gesundheit.

Für Einsparmöglichkeiten von nur wenigen Cent pro Tag sollen Typ-1-Diabetiker wieder in ein strenges Diätschema gepresst werden und einen gewaltigen Rückschritt in der Diabetes-Therapie in Kauf nehmen. Sollen denn in Zukunft die Lehrerin Ulla Schmidt (BMG) und der Jurist Dr. Rainer Hess (G-BA) und nicht mehr die Ärzte mit ihren Patienten über die Therapie entscheiden?

DiabSite meint nein und hat deshalb die Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker" ins Netz gestellt. Alle, die wie das unabhängige Diabetes-Portal der Meinung sind, dass eine derartige Einschränkung der Versorgungsqualität und der Therapiefreiheit der Ärzte nicht mehr hinnehmbar ist, sind aufgerufen, diese Petition auf www.diabsite.de zu unterschreiben. Wer selbst keinen Internetzugang hat, findet sicherlich Freunde oder Verwandte, die einen Eintrag ermöglichen.

Heute geht es um kurzwirksame Analoginsuline, morgen um Blutzuckerteststreifen und weitere Medikamente oder Therapiemaßnahmen - gewiss auch für Menschen mit anderen Erkrankungen. Deshalb wendet sich dieser Aufruf nicht nur an Diabetiker, Angehörige und Behandler. Es kann schon bald jeden gesetzlich Versicherten treffen. Die Aktion läuft zunächst bis zum 5. April 2008 und wird dann bis zum Entschluss des Gesundheitsministeriums verlängert. Die Petition geht an das Bundesministerium für Gesundheit, die Patientenbeauftragt
und den Petitionsausschuss im Deutschen Bundestag.

Damit Behandlungsstandards in Deutschland nicht unter das international übliche Versorgungsniveau absinken, sollte jeder politisch interessierte Bürger und Versicherte jetzt aktiv werden.


Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6
10777 Berlin
Tel.: 030 - 214 789 14
E-Mail: h.uphoff@diabsite.de

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Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker

Mit dieser Petition soll erreicht werden, dass Typ-1-Diabetikerinnen und -Diabetiker - vor allem Kinder, Jugendliche, Berufstätige und Insulinpumpenträger - auch künftig mit kurzwirksamen Insulinanaloga behandelt werden können.

Mit Bestürzung haben wir zur Kenntnis genommen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Beschluss gefasst hat, die Behandlung mit kurzwirksamen Insulinanaloga weitestgehend aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu streichen. Die Behandlung mit modernen Insulinen stellt jedoch gerade für Kinder, Jugendliche, Pumpenträger und auch berufstätige Erwachsene einen wesentlichen Fortschritt in der diabetologischen Versorgung und einen erheblichen Zugewinn bei der flexiblen Gestaltung des täglichen Lebens dar.

Es ist nicht verständlich, die durch ihre Krankheit bereits lebenslang erheblich in ihrer Lebensführung eingeschränkten Diabetiker jetzt noch mit einer weiteren Strafe zu belegen, indem sie vorrangig nur noch mit Insulinen behandelt werden sollen, die durch die Anwendung im Alltag erhebliche Einschränkungen auslösen.

In allen hochindustrialisierten Ländern werden kurzwirksame Insulinanaloga von den Sozialsystemen für Kinder, Jugendliche und Pumpenträger von den medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften empfohlen und von den Kostenträgern auch erstattet.

Deutschland hat sich auf den falschen Weg begeben, wenn nach dem äußerst umstrittenen Gutachten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die kurzwirksamen Insulinanaloga wegen Mehrkosten in Höhe von 30 ct/Tag nur noch in eng gefassten Ausnahmefällen bezahlt werden sollen. Das Einsparvolumen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist sehr gering; eine nennenswerte Entlastung des GKV-Finanzvolumens kann durch diese Maßnahme niemals erreicht werden. Es ist zudem völlig unverständlich, wenn Kinder und Jugendliche in Deutschland im Vergleich zu den Betroffenen in unseren Nachbarländern nicht mehr mit kurzwirksamen Insulinanaloga behandelt werden können.

Wir bitten Sie, unser Bemühen zu unterstützen. Die Kassenlage der GKV darf keine höhere Priorität erhalten als die Versorgung unserer Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 1. Wir sehen uns in der Pflicht, für die Belange der Menschen einzutreten, die sie wegen ihres Alters oder ihrer Krankheit nicht selbst wirkungsvoll wahrnehmen können.

Helfen Sie uns in unseren Bemühungen, dass für diesen Personenkreis der Leistungsumfang nicht unangemessen reduziert wird, indem das Bundesministerium für Gesundheit den Beschluss des G-BA in der beschlossenen Form beanstandet. Die Ergänzung der vorgeschlagenen Ausnahmen um Kinder, Jugendliche, Berufstätige und Pumpenträger wäre die mindestens notwendige Korrektur, damit Behandlungsstandards in Deutschland nicht unter das international übliche Versorgungsniveau absinken.


Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6 , 10777 Berlin
Tel.: 030 - 214 789 14
E-Mail: h.uphoff@diabsite.de

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Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker"

Ich unterzeichne diese Petition und akzeptiere die Datenschutzbedingungen.

Eine Unterzeichnerliste, die Sie in Ihrer Praxis auslegen können, in der sich auch Ihre Patienten eintragen können, ist hier herunterzuladen.

Ich bin damit einverstanden, dass meine vollständigen (auch gesundheitsbezogenen) Daten vom Diabetes-Portal DiabSite elektronisch gespeichert und an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages, die Patientenbeauftragte und das Bundesgesundheitsministerium übermittelt werden. Auf dem Diabetes-Portal DiabSite (www.diabsite.de) werden jedoch nur die Angaben aus den Feldern: Name, Ort, "Ich bin ..." sowie Anfangsbuchstabe des Vornamens und Datum der Mitzeichnung veröffentlicht. Meine Einwilligung kann ich für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf ist per E-Mail an datenschutz@diabsite.de zu richten.

Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6, 10777 Berlin, Tel.: 030 – 214 789 14
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München, Montag, 10. Oktober 2005

Kommentar zum
Berichtsplan zum Bericht
„Kurzwirksame Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1“
(aus einem Schreiben an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen)

…….ist mir im Berichtsplan einiges aufgefallen, was ich gerne kommentieren möchte:
Auf Seite 4, Insulin und Insulinanaloga, lauten die letzten drei Sätze: „Damit wird ein rascherer Wirkungseintritt mit initial höherer Wirkung, daraus resultierenden niedrigeren postprandialen Blutzuckerwerten und insgesamt kürzerer Wirkdauer erreicht. Aus der geänderten Pharmakokinetik der Insulinanaloga lassen sich potenzielle Vorteile hypothetisch ableiten, z. B. eine geringere Hypoglykämierate oder eine stabilere, d. h. im Tagesverlauf gleichmäßigere blutzuckersenkende Wirkung. Dies wiederum könnte mit gesteigerter Lebensqualität und höherer Behandlungszufriedenheit der Patienten einhergehen.“
Kommentar:
Damit wird ein rascherer Wirkungseintritt mit initial höherer Wirkung (richtig), daraus resultierenden niedrigeren postprandialen Blutzuckerwerten (nicht richtig) und insgesamt kürzerer Wirkdauer (richtig) erreicht.

Zur Beurteilung postprandialer Blutzuckerwerte ist die Betrachtung von zwei Komponenten erforderlich:
1. Die Betrachtung der Insulinkinetik und der davon abhängenden (blutzuckersenkenden) Insulindynamik und
2. die Betrachtung der (post-)prandialen Glukoseaufnahmekinetik mit der sich daraus ergebenden Blutzuckererhöhung (meinetwegen auch als Glukosedynamik zu bezeichnen, um sie der blutzuckersenkenden Insulindynamik unter gleicher Begriffswahl gegenüberzustellen).

Es scheint in Vergessenheit geraten zu sein, dass die ganze Kunst der Insulintherapie im Prinzip daraus besteht, die Glukoseabfallkinetik durch Insulin mit der Glukoseanstiegskinetik durch Nahrungszufuhr in Deckung zu bringen. Da bei der Insulinsubstitution subkutan Insulin vorgelegt wird, muss die jeweilige Nahrungszufuhr der Kinetik der jeweils verabreichten Insulinpräparation angepasst werden.
Sofern der Patient
a) bei der Diabetikerschulung dieses Prinzip begriffen hat und
b) willig ist, auch die entsprechenden Änderungen in seinem Tagesablauf und seinen Ernährungsgewohnheiten vorzunehmen (sich also in das „Insulin-Diät-Korsett einschnüren zu lassen),
kann im Prinzip mit jedem der ca. 100 im Handel befindlichen Insulinpräparate eine ausgeglichene Blutzuckereinstellung und ein identischer HbA1c-Wert erreicht werden. Die Fülle der Arbeiten, die anhand der HbA1c-Werte und/oder Hypoglykämierate Vor- oder Nachteile einzelner Insulinpräparate nachweisen, sind - streng wissenschaftlich gesehen - nicht korrekt, da sie entweder
a) nicht von einer für alle Studienteilnehmer identisch festgesetzten Nahrung und Nahrungsverteilung ausgehen oder
b) nicht die unterschiedliche Willigkeit der Patienten berücksichtigen, den diätetischen Anweisungen/Einengungen im Alltagsablauf zu folgen.

Je mehr der Patient mit z. B. einer sog. konventionellen Insulintherapie die Forderungen einer der Insulinkinetik angepassten Nahrungszufuhr nachkommt, also willig ist, desto geringer werden die Unterschiede im Blutzuckerverhalten und im HbA1c-Wert sein im Vergleich zu einem Patienten, dem nicht aufgegeben wurde, sein Nahrungsverhalten zu ändern, sondern dem man eine sog. intensivierte Insulintherapie angedeihen lässt, um ihm seine bisherigen Lebensgewohnheiten zu belassen.
Vom wissenschaftlichen Standpunkt aus gesehen sind daher die Vergleiche über einen mehr oder minder starken HbA1c-Abfall nach diesem oder jenem Insulinpräparat– und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen! – abzulehnen.
Von der täglichen Erfahrung her ist es allerdings eine Tatsache, dass Patienten nur unwillig ihren Lebensstil ändern. Offenbar gehen auch alle Vergleichsstudien – wohl unbewusst – davon aus, dass alle Patienten unabhängig von ihrer Insulintherapie ein etwa gleiches Nahrungsverhalten aufweisen oder dieses nur unvollkommen ändern. Vergleichen zwischen einzelnen Therapieregimen und/oder Insulinpräparaten können daher als Messparameter nur „Lebensqualität“ und „Patientenzufriedenheit“ und daraus sich ergebende Folgeerscheinungen bis hin zu Folgeerkrankungen für die Nutzungsbewertung zugrunde gelegt werden.
Auf diese Parameter stellen die Ausführungen in Ihren drei letzten Sätzen ja wohl auch ab.

Langfristige Komplikationen des Typ 1 Diabetes mellitus, Seite 5, letzter Satz dieses Abschnittes („Da insulinspezifische nützliche oder schädliche Effekte nicht ausgeschlossen werden können, ist die alleinige Verwendung des HbA1c-Wertes zur Nutzenbewertung der Analoga allerdings unzureichend.“):
Hier werden zwei Entitäten so eng beieinander gebracht, dass die Gefahr besteht, dass sie nicht auseinandergehalten werden. Zum einen handelt es sich um diabetesspezifische (ich weiß auch, dass „diabetesspezifisch“ nicht richtig ist, benutze diesen Ausdruck aber hier aus didaktischen Gründen) mikrovaskuläre Folgeerkrankungen, zum anderen um mögliche, nicht mit dem Blutzucker senkenden Effekt zusammenhängende, sondern substanzspezifische sonstige, eventuell unerwünschte, Effekte, die erst nach längerer Anwendung erkennbar werden könnten. (Das ist eine allgemeine Aussage, die für jegliches Medikament gilt.) Daher sollten die Begriffe „Nutzenbewertung“, „HbA1-Wert“ und „unzureichend“ nicht in einem Atemzug genannt werden, da es sich um zwei unterschiedliche Gegebenheiten handelt. Für die „Nutzenbewertung“ hinsichtlich Vermeidung mikrovaskulärer Folgen ist der HbA1c-Wert dienlich, für die „Nutzenbewertung“ (gemeint ist wohl die Nicht-Nutzenbewertung) substanzspezifischer sonstiger Effekte von Analoginsulinen unbrauch
ar.

Seite 5, Nutzen-Schaden-Abwägung und Hypoglykämierisiko
Es wäre für die didaktische Klarheit (das ist allgemein gemeint und bezieht sich nicht nur auf diesen Bericht) vermutlich hilfreich, wenn man Hypoglykämien nicht als Nebenwirkungen oder unerwünschte Wirkungen bezeichnen würde. Der einzige Sinn von Insulin ist es, den Blutzucker zu senken. Fällt der Blutzucker nach Insulingabe zu stark ab, ist dies keine Nebenwirkung oder unerwünschte Wirkung, sondern schlicht Folge einer Überdosierung. (Man kann auch sagen, Folge eines schlechten Doktors.)

Seite 6, Ziel der Untersuchung, 2. Zeile oben und die beiden letzten Zeilen unten:
„Nutzenbewertung“. Dieser Begriff sollte hinsichtlich obiger Ausführungen präzisiert werden.

Seite 7, Intervention und Vergleichsbehandlung
Hier wird NPH-Insulin als langwirksames Insulin bezeichnet. Man unterscheidet (siehe auch Rote Liste) bei Depot- oder Verzögerungsinsulinen zwischen mittellang wirksamen und lang wirksamen Verzögerungsinsulinen. NPH-Insulin ist ein mittellangwirksames Depotinsulin.

Seite 7, 8, Zielgrößen
Gemäß obiger Ausführungen sollte man differenzieren zwischen
a) Erhalt bzw. Besserung krankheitsbezogener Lebensqualität (einschließlich der Berufsfähigkeit und sonstiger Aktivitäten des täglichen Lebens) und der Therapiezufriedenheit,
- unter diesen Punkt sollten die diversen Reduktionen (mit Ausnahme sonstiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen) subsummiert werden, ebenso der HbA1c-Wert, sofern auch die Rate schwerer Hypoglykämien angegeben wird -
b) sonstigen (evtl. unerwünschten; das ist aber eigentlich schon eine Wertung) Arzneimittelwirkungen.

Seite 8, vorletzte Zeile, Therapiequalität
Wie ist sie definiert?

Seite 9, Einschlusskriterien E3
mittellangwirksam statt langwirksam

Seite 11, Sonstiges
Mit welchen Sachverständigen/Experten/Fachgesellschaften wurde Kontakt aufgenommen? (Besteht hier nicht ein Widerspruch zu Ihrem Antwortschreiben, nach dem gerade nicht die Absicht besteht, jemanden auszuwählen?)

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr
Prof. Dr. P. Bottermann
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Es steht eine "Nutzenbewertung kurz wirksamer Analoginsuline bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus" an.
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Univ.-Prof. Dr. med. Peter Bottermann
August-Macke-Weg 8
81477 München



Univ.-Prof. Dr. med. Peter Bottermann
August-Macke-Weg 8 81477 München

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Dillenburger Str. 27
51105 Köln








Telefon: 089/ 74 44 28 30
Telefax: 089/ 74 44 28 31
E-Mail: peter.bottermann@lrz.tu-muenchen.de
München, Dienstag, 24. Juli 2007











Auftrag A05-01 „Langwirksame Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1“ (die nachfolgenden Ausführungen gelten sinngemäss auch für den Auftrag A05-03 sowie die früheren Aufträge zur Beurteilung kurzwirksamer Analoginsuline bei Typ 1 und Typ 2 Diabetikern)


Sehr geehrte Damen und Herren,

wie bereits bei den kurzwirksamen Analoginsulinen wird auch hier der Fehler gemacht, Insulinpräparationen selbst anstelle von Therapieregimen unter Verwendung unterschiedlicher Insulinpräparationen vergleichen zu wollen.

Die subkutane Applikation von Insulinpräparationen dient dem Ausgleich eines absoluten (Typ 1) oder relativen (Typ 2) Insulinmangels. Die Pharmakodynamik (gemessen an der Blutzuckersenkung, genauer der Verschiebung von Glucose aus dem zentralen Kompartiment in Gewebskompartimente) der einzelnen Insulinpräparationen wird durch deren Pharmakokinetik nach subkutaner Applikation bestimmt. Unterschiede in der Pharmakokinetik der einzelnen Insulinpräparationen sind allein (Einschränkung bei Detemir) durch deren Invasionsgeschwindigkeit nach subkutaner Applikation bedingt.

So genannte Insulinwirkprofile incl. Wirkdauer lassen sich als „Efficacy“ (Nomenklatur siehe Tabelle 1) einer Insulinpräparation ermitteln. Sie sind für alle Insulinpräparationen bekannt.

Zur Ermittlung der „Effectiveness“ (Nomenklatur siehe Tabelle 1) muss der Einsatz der einzelnen Insulinpräparationen in der täglichen Anwendung beobachtet werden. Eine Beurteilung ist dabei nur im Kontext der Gesamtsituation, d.h. der Einbindung in bestimmte Therapieregime möglich.

Die natürliche Insulinsekretion des Gesunden kann bekanntlich in zwei Komponenten aufgegliedert werden, eine – nahezu – kontinuierliche Sekretion zur Kompensation der kontinuierlichen Glucoseproduktion (Glykogenolyse, Glukoneogenese) und eine mahlzeitenabhängige, prandiale Insulinsekretion zur Verwertung der mit der Nahrung zugeführten Kohlenhydrate.

Nach subkutaner Injektion einer Insulinpräparationen fällt (vereinfacht ausgedrückt) der Blutzuckerspiegel entsprechend der Pharmakokinetik der Präparation ab.

Die Substitution der kontinuierlichen Insulinsekretion kann – im Prinzip – mit allen handelsüblichen Insulinpräparationen durchgeführt werden. Entsprechend der Pharmakokinetik der Insulinpräparation hat die Substitution zu erfolgen, d.h. bei Abdeckung des 24-Stunden-Basal-Bedarfs bei Verwendung eines z.B. unmodifizierten Normal (Regular) -Insulins mit 6-8, bei Verwendung eines NPH-Insulins mit vier und bei Verwendung einer kristallinen Insulinpräparation (in Deutschland – Rote Liste – nicht mehr im Handel) mit zwei subkutanen Injektionen pro 24 Stunden.
Ebenso lässt sich der prandiale Insulinbedarf – im Prinzip – mit jeder Insulinpräparation abdecken. Um ausgewogene Blutzuckerspiegel zu erreichen, muss der Patient „nur“ entsprechend der Pharmakokinetik der Insulinpräparation Nahrung zu sich nehmen, z.B. bei 3 mal täglicher Gabe eines unmodifizierten Normal (Regular)- Insulins sechsmal täglich, bei Verwendung eines langwirksamen Verzögerungsinsulins etwa im Zweistundenabstand.
Diesen prinzipiellen Überlegungen (mit jeder Insulinpräparation kann alles erzielt werden, wenn nur Insulin- und Glucose- Invasionskinetik exakt aufeinander abgestimmt sind,) steht die tägliche Erfahrung gegenüber, dass die Einengungen des Alltagsablaufs durch die vorgegebenen Kinetiken, d.h. das „Insulin-Diät-Korsett“ vom Patienten nur bedingt toleriert wird. (Um diese Propädeutik nicht noch weiter auszudehnen, soll auf die Darlegung „konventioneller Insulintherapie“ (CT) und „intensivierter Insulintherapie“! (ICT) verzichtet werden. Es sollte bereits klar geworden sein, dass die übliche Gleichsetzung von CT = schlecht und ICT = gut unlogisch ist.)

Die gewünschte Normalisierung der Blutzuckerwerte hängt also vom Vermögen des Patienten ab, den Forderungen des jeweiligen Therapieregimes zu folgen. Damit der Patient den Forderungen des jeweiligen Therapieregimes folgen kann, muss er zunächst eine suffiziente allgemeine Diabetikerschulung erhalten haben; darüber hinaus muss er in die mit dem gewählten Therapieregime verbundenen Erfordernisse eingewiesen worden sein und ein spezifiziertes Therapieschema erhalten haben.
(Nur Veröffentlichungen, in denen mit detaillierten Beschreibungen diesen Forderungen -unter dem Kapitel Versuchungsanordnung- nachgekommen wird, sind wissenschaftlich auswertbar. Ich kenne allerdings keine wissenschaftliche Veröffentlichung, in der spezifizierte oder gar individualisierte Anweisungen beschrieben sind; sinngemäße Angaben wie, „der Patient erhielt eine Schulung“ oder „.... wurde angewiesen, zwischen den Hauptmahlzeiten kleinere Zwischenmahlzeiten/ Snacks einzuhalten“ entsprechen dem nicht).

Darüber hinaus ist bekanntlich (KONRAD LORENZ) mit Verstanden nicht mit Getan gleichzusetzen, geschweige denn immer Getan. (Eine wissenschaftliche Veröffentlichung mit zusätzlicher Frequenzangabe des immer Getan ist mir ebenfalls nicht geläufig.)
Der Patient muss also nicht nur die mit einem Therapieregime gestellten Forderungen verstanden haben, sondern sie auch erfüllen und durchführen.

Es ist nun sattsam bekannte alltägliche Erfahrung, dass Therapieregime, die weniger stark in ein „Insulin-Diät-Korsett“ einschnüren, vom Patienten eher befolgt werden und somit im Schnitt zu einer besseren Blutzuckereinstellung führen. Die Forderung nach Therapieregimen, die den Alltagsablauf des Patienten weniger stark einengen und somit größere Erfolgsaussichten bieten, eine bessere (normale oder wenigstens „normnahe“) Blutzuckereinstellung zu erreichen, haben vor mehr als zwanzig Jahren nach der Forderung nach rascher wirkenden kurzwirksamen und länger und gleichmäßiger wirkenden langwirksamen Insulinpräparationen geführt. Diesen Forderungen ist mit den zwischenzeitlich entwickelten kurz- und langwirksamen Analoginsulinen näher gekommen worden. Die alltägliche Erfahrung zeigt, dass mit Therapieregimen unter Verwendung von Analoginsulinen im Schnitt eine bessere Blutzuckereinstellung zu erzielen ist, da der Patient bei Verwendung dieser Insuline wegen geringerer Einengungen seines Alltagsablaufs den Forderungen der jeweiligen Therapieregime eher folgt oder eher folgen kann.

Letztlich lassen sich Therapieregime nur individuell in cross-over-Versuchen vergleichen. Als „Zielkriterium“ kann in Bezug auf den Patienten global nur die „Therapiezufriedenheit“ dienen, die wiederum kaum aus Antworten auf Detailfragen in Fragebögen entnommen werden kann, sondern nur als integraler Eindruck „besser“, „gleich“ oder „schlechter“ erfassbar ist.
Als „Zielkriterium“ für den Arzt kann die erreichte HbA1c-Wertabsenkung dienen.

Dass es, je besser es gelingt, eine Normalisierung oder „Nahezu Normalisierung“ der Blutzuckerwerte zu erreichen und sich desto eher Entwicklungen typischer mikro- und makroangiopathischer Folgeerkrankungen vermeiden lassen, ist diabetologisches Allgemeingut und bereits seit etwa 10 Jahren nach Einführung der Insulintherapie beobachtet worden. Es sei dabei nur an die Namen JOSLIN und CONSTAM erinnert. Hinsichtlich neuerer Arbeiten sei auf die DCCT Studie (Mikroangiopathie) und die Nachfolgestudie EDIC (Makroangiopathie) verwiesen.

Die Diabeteseinstellung hinsichtlich der Entwicklung einer diabetischen Mikroangiopathie lässt sich am Surrogatparameter HbA1c-Wert beurteilen.
Dass ein HbA1c-Wert nur die Mittellage über einen zurückliegenden Zeitraum wider- spiegelt, aber ohne gleichzeitige Angabe einer Hypoglykämie-Frequenz nichts über die Güte einer Diabetesbehandlung aussagt, ist ebenfalls zur Genüge bekannt.



Fazit:
Die in den Aufträgen zur Arzneimittelbewertung A05-01 und A05-03 sowie die in früheren Aufträgen zur Bewertung kurzwirksamer Insulin-Analoga formulierten Ansätze finden im luftleeren Raum statt und gehen an der Realität vorbei. Die „Efficacy“ aller zugelassenen Insulinpräparationen ist bekannt (sonst wären sie nicht zugelassen worden). Eine „Effectiveness“ einzelner Insulinpräparationen lässt sich nicht isoliert beurteilen. Beurteilbar ist nur die „Effectiveness“ einzelner Therapieregime, in denen unterschiedliche Insulinpräparationen verwendet werden. Die „Effectiveness“ eines Therapieregimes kann -aus Sicht eines Patienten- an einer globalen Aussage über die Therapiezufriedenheit/ Lebensqualität, -aus Sicht eines Arztes- an der erreichten Güte der Blutzuckereinstellung gemessen werden. Alle Erfahrungen (SACKETT, IV a) sprechen dafür, dass Therapieregime unter Verwendung kurz- und/oder langwirksamer Insuline eine höhere „Effectiveness“ aufweisen.

Ob die sich bei reinen Kostenvergleichsberechnungen („Efficiency“; Nomenklatur siehe Tabelle 1) möglicherweise ergebenden höheren Kosten des einen oder anderen Therapieregimes aufgewendet werden sollen, d.h. einer Minderheit von Versicherten ein bestimmtes Maß an „Lebensqualität“ oder „Lebenserwartung“ zu Lasten der Mehrheit der Versicherten zugestanden werden soll oder nicht, muss die Solidargemeinschaft bzw. die sie vertretende Executive (oder aber Legislative?) entscheiden.

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Die vorstehenden Ausführungen erübrigen ein weiteres detailliertes Eingehen auf den Auftrag A05-01. Dennoch sei auf einige erhebliche handwerkliche Fehler aufmerksam gemacht:

Zu Seite 4: Es ist unsinnig/ falsch, mittellang (intermediär)- und langwirksame Insuline unter „langwirksam“ zusammenzufassen. Allein die Nomenklatur lässt bereits (auch für den medizinischen Laien) erkennen, dass offensichtlich Unterschiede in der Wirkdauer von Insulinen bestehen müssen; sonst wäre man nicht auf den Gedanken verfallen, zwischen kurz-, mittellang (intermediär) und langwirksam zu unterscheiden. Entsprechend sind die zur Verfügung stehenden Insuline auch in der „Roten Liste“ zugeordnet. Etwa 10 Jahre nach Entdeckung und Einführung des Insulins in die Therapie standen erstmals „Verzögerungsinsuline“ zur Verfügung. Es gelang mit galenischen Mitteln, den Abstrom des Insulins aus dem subkutanen Spritzdepot in die Blutbahn zu verzögern und auf diese Weise eine unterschiedlich lang andauernde blutzuckersenkende Wirkung aufrecht zu erhalten. Entsprechend dem angewandeten Verzögerungsprinzip wird seitdem zwischen galenisch unverändertem Normalinsulin und Verzögerungsinsulinen unterschieden, wobei die Verzögerungsinsuline wiederum in mittellang (intermediär)- und langwirksame Insuline eingeteilt werden. (siehe hierzu Tabellen 2 und 3)

Der didaktischen Klarheit wegen sollte deswegen der Begriff „langwirksam“ in Hinsicht auf ein Behandlungsziel („....die vom Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme unabhängige Versorgung mit geringen Mengen Insulin“) nicht anders als allgemein üblich verwandt und definiert werden.
Der didaktischen Klarheit wegen sollte zudem der Begriff „Basalrate“ hier nicht gebraucht werden. Der Begriff „Basalrate“ wird für die kontinuierliche Insulinabgabe einer Insulinpumpe bei Insulinpumpentherapie verwendet. Hier aber ist von einer Insulinsubstitutionstherapie mit subkutanen Insulininjektionen mittels Spritze die Rede, bei der der Abstrom des Insulins bei „Verzögerungsinsulinen“ von der galenischen Präparation abhängig ist. Statt „Basalrate“ sollt besser von einer Nachahmung der vom Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme unabhängigen stetigen Versorgung des Organismus mit Insulin durch eine kontinuierliche Insulinsekretion mit Insulinpräparationen gesprochen werden.

Nicht nur der didaktischen Klarheit wegen, sondern wegen des einer jeden Insulinsubstitution zugrunde liegenden Prinzips sei darauf hingewiesen, dass mit jeder Insulinpräparation, gleichgültig wie sie in der „Roten Liste“ eingeordnet ist, eine stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin möglich ist, wenn man das Insulinpräparat nur seiner Invasionshalbwertzeit entsprechend subkutan injizieren würde; (gilt allerdings bei Detemir wegen der unterschiedlichen Verteilungskompartimente nur mit gewissen Einschränkungen). Wenn man als Einsatzziel „die....stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin“ festlegt, kann man unter diesem Ziel jede Insulinpräparation, unabhängig von der Einordnung als kurz-, mittellang (intermediär)- oder langwirksam subsumieren. Die stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin zur Substitution der Basalsekretion lässt sich mit 6-8 maliger Gabe eines kurzwirksamen Normalinsulins, mit viermaliger Gabe eines mittellang (intermediär) wirkenden NPH-Insulins und einer zweimaligen Gabe eines kristallinen Insulins (z.B. Ultratard, nicht mehr im Handel) pro 24 Stunden erreichen.

Der Satz auf Seite 4 unten/ Seite 5 oben mit Gleichsetzung von NPH-Insulin und Ultralente als langwirksame Insuline ist schlicht falsch. NPH-Insulin ist ein mittellang (intermediär) wirkendes Verzögerungsinsulin mit einem Wirkungsmaximum nach 4 (bis 6) Stunden nach subcutaner Injektion. Ultralente ist ein langwirksames Verzögerungsinsulin ohne eindeutig nachweisbares Wirkungsmaximum (- und im übrigen in Deutschland laut „Roter Liste“ schon lange nicht mehr im Handel).

Zu „Langfristige Komplikationen des Diabetes mellitus Typ 1“ (Seite 6), letzter Satz, „Da insulinspezifische nützliche oder schädliche Effekte nicht ausgeschlossen werden können, ist die alleinige Verwendung des HbA1c-Wertes zur Nutzenbewertung der Analoga allerdings unzureichend“, darf ich die Ausführungen meines Schreibens vom 10. Oktober 2005 an Sie wiederholen. Hier werden zwei Entitäten so eng bei einander gebracht, dass die Gefahr besteht, dass sie nicht auseinander gehalten werden. Zum einen handelt es sich um diabetesspezifische (ich weis auch, dass „diabetesspezifisch“ nicht richtig ist, benutze diesen Ausdruck aber hier aus didaktischen Gründen) mikrovaskuläre Folgeerkrankungen, zum anderen, um mögliche, nicht mit dem Blutzucker senkenden Effekt zusammenhängende, sondern substanzspezifische sonstige, evtl. unerwünschte, Effekte, die erst nach längerer Anwendung erkennbar werden könnten. (Das ist eine allgemeine Aussage, die für jedes Medikament gilt.) Daher sollten die Begriffe „Nutzenbewertung“, „HbA1c-Wert“ und „unzureichend“ nicht in einem Atemzug genannt werden, da es sich um zwei unterschiedliche Gegebenheiten handelt. Für die „Nutzenbewertung“ hinsichtlich Vermeidung mikrovaskulärer Folgen ist der HbA1c-Wert dienlich, für die „Nutzenbewertung“ (gemeint ist wohl die Nichtnutzen-Bewertung) substanzspezifischer sonstiger Effekte von Analoginsulinen unbrauchbar.

Im Amendment 1 zum Berichtsplan (Seite 2) wird eine Änderung im Abschnitt 2 „Ziel der Untersuchung“ zur Nutzenbewertung angegeben.
Statt „......einer Behandlung mit einer langwirksamen, auf Humaninsulin basierenden Insulinzubereitung“ heißt es jetzt „.....einer Behandlung mit einem auf Humaninsulin basierenden Verzögerungsinsulin“. Offensichtlich haben die Autoren erkannt, dass der Vergleich eines langwirksamen Insulinanalogs mit einem mittellang(intermediär) wirksamen NPH-Insulin ein Vergleich von Äpfeln mit Birnen wäre. Bei der jetzt vorgenommenen „Verschlimmbesserung“ ist die Formulierung des Satzes im Wortlaut zwar weniger angriffig, bedingt nun aber den Vergleich von Äpfeln nicht nur mit Birnen, sondern mit jeglichen Obstsorten. Auf Seite 3 des Amendment 1 werden – um beim Obstvergleich zu bleiben – wieder Birnen angeführt. (In Deutschland stehen dabei laut Roter Liste unter Verzögerungsinsulinen neben langwirksamen Insulinanaloga nur noch mittellang(intermediär) wirksame NPH-Insuline als Humaninsuline zur Verfügung.)

Auf weitere Ausführungen zu Ungereimtheiten sei zur Vermeidung ermüdender Langatmigkeit verzichtet.

Mit freundlichen Grüßen,

Prof. Dr. Peter Bottermann