Leitlinie Gestationsdiabetes

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Der Entwurf der neuen Leitlinie Gestationsdiabetes mellitus (GDM) der DDG liegt nun vor. Die Verfasser (siehe Fußnote) haben um Kritik und gegebenenfalls Änderungsvorschläge bis zum 27.März 2011 gebeten.

Bei erster Durchsicht zeigt sich, dass die bisherigen Empfehlungen der FKDB zum generellen Screening einer jeden Schwangeren auf Gestationsdiabetes vermutlich minimal ergänzt werden müssen.
Man kann nun entweder abwarten, bis die endgültige Fassung der Leitlinie veröffentlicht und von den Vorständen der Deutschen Diabetes-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe “abgesegnet" worden ist und bis dahin diagnostisch wie bisher verfahren oder aber im Vorgriff auf zu erwartende Änderungen -gemäß der bereits international geänderten Definition des Gestationsdiabetes- das Screening anpassen.
Als GDM wird nicht mehr wie bisher jede erstmals während einer Schwangerschaft entdeckte Blutzuckererhöhung aufgefasst. Der GDM wird jetzt pathophysiologisch als eine durch eine schwangerschaftsbedingte Insulinresistenz und inadäquate kompensatorische Insulinmehrsekretion hervorgerufene BZ-Erhöhung angesehen, (was letztlich der Definition des Typ 2 Diabetes entspricht, der unter einer Belastungssituation, hier Schwangerschaft, vorübergehend manifest wird.)
Bei einer erstmals während einer Schwangerschaft festgestellten Blutzuckererhöhung werden jetzt Typ 1 Diabetes, bereits manifester Typ 2 Diabetes und sekundäre Diabetesformen der Blutzuckererhöhung nicht mehr erst nach der Schwangerschaft, sondern bereits während der Schwangerschaft differentialdiagnostisch zugeordnet. (Das ist „l’art pour l’art“ sicher schön, ändert im Alltag an den therapeutischen Konsequenzen allerdings nichts. Denn in der Schwangerschaft erhöhte Blutzuckerwerte müssen in jedem Fall auf die schwangerschaftsspezifischen Zielwerte gesenkt werden, gleichgültig mit welcher Diagnose die Blutzuckererhöhung etikettiert wird. Wenn hierzu geregelte Kost ("Diät") und körperliche Aktivität nicht ausreichen, muss Insulin gegeben werden. Cave bei Typ 2 Diabetes: Nicht auf die Idee verfallen, mit oralen Antidiabetika zu behandeln; in Deutschland bei Schwangerschaft nicht zugelassen.)
Wie aber diagnostiziert man nun ein Typ 1 Diabetes, einen Typ 2 Diabetes oder sekundäre Diabetesformen während einer Schwangerschaft? Ganz einfach: Genauso wie außerhalb einer Schwangerschaft; durch eine Blutzuckerbestimmung, die entweder als sog. „Gelegenheitsglukose“ zu einer beliebigen Tageszeit unabhängig von einer vorausgegangenen Mahlzeit oder als „Nüchternblutzucker“ nach nächtlicher Nahrungskarenz erfolgt.
Unter Screening-Gesichtspunkten bedeutet dies, bereits im 1.Trimenon bei Schwangeren mit Risikofaktoren eine orientierende Blutzuckerbestimmung (Gelegenheits- oder Nüchternglukose) durchzuführen. Die Beurteilung der Blutzuckerwerte erfolgt nach den üblichen diagnostischen Kriterien zur Feststellung eines Diabetes. siehe Flußdiagramm rechts oben.
Bei Fehlen von Risikofaktoren weiterhin wie bisher 75 g oGTT bei jeder Schwangeren in der 24.-28. SSW).
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Bei der Behandlung eines Diabetes bei einer Schwangeren findet laut Leitlinienentwurf der im Flyer bereits angesprochene fetale Abdominalumfang in Zukunft mehr Berücksichtigung (>75. statt bisher > 90. Perzentile.)
Modifikationen der starren Blutzuckerzielwerte bei der Mutter (nüchtern bis 90 mg/dl, 1.Std. pp bis 140 mg/dl , 2.Std. pp bis 120 mg/dl) sind in Abhängigkeit vom fetalen Ultraschallbefund bei LGA und SGA zu erwarten. Hierzu sollen jedoch die Empfehlungen in der endgültigen Leitlinie abgewartet werden.

Kritik zum Entwurf, Vorschläge, Änderungswünsche etc. bis 27.März 2011:
Korrespondenzadressen für die Deutsche Diabetes-Gesellschaft Dr.med. Helmut Kleinwechter, Sprecher der Expertengruppe „Diabetes und Schwangerschaft“ der DDG diabetologikum kiel, Diabetes-Schwerpunktpraxis und Schulungszentrum, Alter Markt 11 u. 14, 24103 Kiel Tel.: 0431/95807, Fax: 0431/95805, E-mail: arzt@diabetologikum-kiel.de
Prof. Dr.med. Monika Kellerer, Leitlinienbeauftragte des Vorstands der DDG Zentrum für Innere Medizin I, Marienhospital Stuttgart, Boheimstr.37, 70199 Stuttgart Tel.: 0711/64892102, Fax: 0711/64892119, E-Mail: monikakellerer@vinzenz.de

Korrespondenzadresse für die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie u. Geburtshilfe PD Dr.med. Ute Schäfer-Graf, Sprecherin der Expertengruppe „Diabetes und Schwangerschaft“ der DGGG Berliner Diabeteszentrum für Schwangere, Klinik für Gynäkologie und Geburtshilfe, St.Joseph Krankenhaus, Bäumerplan 24, 12101 Berlin Tel.: 030/7882-4214/2236, Fax: 030/7882-2766, E-mail: ute.schaefer-graf@sjk.de
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Ankündigung und Entwurf der Leitlinie finden Sie auf der Webseite der DDG. (Nachfolgend hier wiedergegeben)
P.Bottermann - 3.Februar 2011

Gestationsdiabetes: Evidenzbasierte Leitlinie zu Diagnostik, Therapie u. Nachsorge der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)
Liebe Mitglieder von DDG und diabetes/DE,
Experten der DDG und der DGGG stellen auf unserer Homepage den Entwurf zur evidenzbasierten Leitlinie Gestationsdiabetes [928 KB] vor. Dieser Entwurf steht Ihnen für 8 Wochen (Fristablauf: 27.03.2011!) zur Diskussion offen. Sie werden gebeten, evtl. Kommentare direkt und parallel an Herrn Dr. Kleinwechter und Frau PD Dr. Schäfer-Graf an folgende Email-Adressen zu schicken:
ute.schaefer-graf@sjk.de
arzt@diabetologikum-kiel.de
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AG Diabetes und Schwangerschaft- Brief an IQWiG

Stand der Diskussion im Februar 2009

Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft
der Deutschen Diabetes-Gesellschaft
Sprecher:
Dr.med.Helmut Kleinwechter
Diabetologikum Kiel
Diabetes-Schwerpunktpraxis
u. Schulungszentrum
Alter Markt 11, 24103 Kiel
Tel. 0431 / 9 58 07 Fax 0431 / 9 58 05
e-mail: arzt@diabetologikum-kiel.de
Internet: www.diabetologikum-kiel.de
Sprecherin:
PD Dr. med.Ute M. Schäfer-Graf
St. Joseph Krankenhaus
Klinik für Gynäkologie und
Geburtsmedizin
Berliner Diabeteszentrum für Schwangere
Bäumerplan 24
12101 Berlin
Tel.:030-7882-4214/2236
e-mail: ute.schaefer-graf@sjk.de
An das
Institut für Qualitität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen
-Stellungsnahme zu S07-01-
Prof. Dr. med. Peter T. Sawicki
Dillenburger Straße 27
51105 Köln
Berlin, den 16.2.2009
Die Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft (AG D&S) der Deutschen Diabetes-
Gesellschaft nimmt gemeinsam mit der Arbeitsgemeinschaft für materno-fetale Medizin
(AGMFM) der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe zum Vorbericht des
IQWiG „Screening auf Gestationsdiabetes“ (Auftragsnummer S07-01) Stellung.
Insgesamt ist der Vorbericht als sehr wohlwollend einzuschätzen und deckt sich mit dem Tenor
des NICE-Reports von 2008 aus England, der ebenfalls den positiven Nutzen eines Screening
herausstellt.
1. Der IQWiG-Vorbericht weist auf einen Nutzen einer Gestationsdiabetes-spezifischen Therapie
hin. Die AG D&S und die AGMFM teilen diese Auffassung, die sich aus den vom IQWiG
analysierten Studien ergibt. Der IQWiG-Vorbericht bestätigt die klinischen Erfahrungen, dass
negative Folgen von erhöhten Blutglukosewerten bei Schwangeren durch entsprechende
diabetologische und geburtshilfliche Maßnahmen vermeidbar sind, wenn ein GDM rechtzeitig
durch einen standardisierten oralen Glukosetoleranztest erkannt werden. Die Schlussfolgerung
des IQWiG basiert entscheidend auf einer randomisierten Therapiestudie (ACHOIS), die eine
signifikante Reduktion von perinatalen Komplikationen in der Therapiegruppe zeigte.
Der Tenor des Vorberichtes ist etwas verhalten; die Beweislage für den Nutzen der Therapie
wird als „instabil“ beurteilt, da u.a. die Meta-Analyse der Studiendaten zwar eine numerische
Reduktion der Rate an Schulterdystokien ergab, dieser Unterschied aber nicht „robust“ sei, da
die Anzahl der Fälle zu gering sei. Das weist auf ein Problem in der Auswahl der vom IQWiG
als „patientenrelevant“ definierten Parameter hin, die z.T. eine bekannt niedrige Prävalenz haben
wie z.B. mütterlicher oder kindlicher Tod, Geburtsverletzungen wie Schulterdystokie oder
Verletzungen des Plexus brachialis. Wären z.B. „Makrosomie“ und „fetaler Hyperinsulinismus“,
die häufigsten Komplikation des Gestationsdiabetes (GDM), die beide eindeutig sowohl mit
schweren akuten als auch langfristigen Folgen, wie kindlicher Adipositas, assoziiert sind oder
auch der manifesten Diabetes der Mutter nach GDM, stärker berücksichtigt worden, wären die
Ergebnisse vermutlich noch eindeutiger gewesen. Es wurde jedoch erfreulicherweise der
kombinierte Parameter „ungünstiges Outcome“ aus ACHOIS, der das Auftreten von diversen
diabetesassoziierten Komplikationen zusammenfasst, vom IQWiG anerkannt.
Die Wertigkeit des Ergebnisparameters „Makrosomie“, der nur als Surrogatparameter definiert
wurde, wird als von geringer Relevanz bezeichnet, da die Voraussetzung, nämlich
nachgewiesene Reduktion eines primären Ergebnisparameter wie „Sectio“ oder
„Schulterdystokie“, nicht erfüllt sei. Das widerspricht der klinischen Erfahrung und Studien, die
von IQWiG leider nicht berücksichtigt wurden.
Insgesamt ist es bei einigen Studien nur schwer nachzuvollziehen, warum sie den
Einschlusskriterien des IQWiG nicht genügen. Aufgrund der kurzen Frist zur Abgabe von
Stellungnahmen lässt sich dies nicht bei jeder Studie überprüfen. Aber es fällt auf, dass
beispielsweise randomisierte Interventionstudien, die neuere differenzierte Entwicklungen in der
Therapie untersuchen (Kjos 2001, Schaefer-Graf 2004, Bonomo 2005), ausgeschlossen wurden.
Unseres Wissens zeigt Bonomo beispielsweise, dass eine Reduktion der LGA-Rate mit einer
niedrigeren Sectiorate einhergeht.
Die „instabile“ Evidenz für einen Nutzen der Therapie wird „stabilisiert“ durch eine weitere
Interventionsstudie der Evidenzklasse Ib, die Ende Januar 2009 bei der Tagung der Society for
Maternal-Fetal Medicine (SMFM) in San Diego von Mark Landon vorgestellt wurde. Auf die
noch nicht erfolgte Publikation der Studie wurde im Vorbericht hingewiesen. Die Studie liegt
z.Zt. nur in Abstractform vor (American Journal Obstetrics and Gynecology, Suppl. 2008, S2,
doi:10.1016/j.ajog.2008.09.028), sollte aber wegen der Relevanz ausnahmsweise im
Abschlussbericht vor Vollpublikation berücksichtigt werden. Bei Schwangeren mit „mildem
GDM“, definiert als abnormaler oGTT nach Carpenter und Coustan Kriterien, aber mit einer
Nüchternglukose < 95 mg/dl konnte durch Therapie die Rate an Geburtsgewichten > 4000 g,
Makrosomie, Sectio, Schulterdystokie sowie die mittleren Geburtsgewichte und der
Gewichtsanteil fetaler Fettmasse signifikant reduziert werden.
2. Im IQWiG-Vorbericht wird das Problem dargestellt, dass sich der Therapienutzen von
ACHOIS nach Auffassung des IQWiG nur eingeschränkt auf die HAPO-Daten übertragen lasse,
da die Kollektive zu unterschiedlich seinen (Punkt 3: Übertragbarkeit). Dies lässt sich in dieser
Ausschließlichkeit nicht nachvollziehen und sollte im Abschlussbericht zumindest relativiert
werden. Auch wenn ACHOIS Schwangere bis zu einer Nüchternglukose bis 140 mg/dl
einschloss im Gegensatz zu HAPO mit 105 mg/dl, so weist der in der Publikation angegeben
Mittelwert +/- Standardabweichung (Interventionsgruppe 86.4 + 12.0, Routinegruppe 86.4 +
10.8 mg/dl )darauf hin, dass höchstens eine kleine Minderheit der Schwangeren erhöhte
Nüchtern-Blutglukosewerte aufwies. Laut persönlicher, per e-mail übermittelter Mitteilung der
Studienleiterin von ACHOIS, Caroline Crowther (Kopie anbei), ereigneten sich die 5 Todesfälle
bei Frauen mit Nüchtern-Glukosewerten unter 100 mg/dl (5.5 mmol/l). Die Landon-Studie trägt
auch zur Lösung des Übertragungsproblems der epidemiologischen Daten auf die
Interventionsdaten bei, da soweit aus den Einschlusskriterien (Studienplanung veröffentlich)
ersichtlich, dieses Kollektiv dem HAPO-Kollektiv ähnlich ist.
3. Das Fazit des Vorberichts beschreibt weiterhin, dass trotz fehlender direkter Belege für einen
Nutzen oder Schaden durch ein Screening auf Gestationsdiabetes der indirekte Hinweis abgleitet
werden kann, dass ein Screening auf Gestationsdiabetes zu einer Reduktion von perinatalen
Komplikationen führt. Diese Form der Ergebnisanalyse (indirekte Nutzenbeurteilung) des
IQWiG deckt sich mit der Auffassung AG D&S und AGMFM.
4. Der Vorbericht stellt die in der AWMF-Leitlinie (AWMF No. 057/008) der deutschen
Fachgesellschaften im Jahr 2001 postulierten akuten und langfristigen Folgen des
Gestationsdiabetes den Ergebnissen der HAPO-Studie von 2008 gegenüber. Mit der
ansteigenden mütterlichen Blutglukose in einem 75-g-oGTT mit 24-32 Schwangerschaftswochen
(SSW) findet sich demnach in klinisch wesentlichen Ausgangsparametern für akute Folgen bei
Mutter und Kind eine statistisch signifikante Assoziation mit mütterlicher und neonataler
Morbidität. Damit ist der Punkt des Berichtsplanes, der die Untersuchung des natürlichen
Zusammenhanges zwischen Blutzuckerwerten und Outcome fordert, positiv beantwortet.
5. Somit dürften die Ergebnisse der HAPO-Studie 2008 auch einen eindeutigen Hinweis dafür
liefern, dass die in der HAPO-Studie vorgegebene standardisierte Test-Prozedur mit einem 75-goGTT
zu den unter Punkt 4. dargestellten Ergebnissen kommt. Die AG D&S und AGMFM
leiten daraus ab, dass ein standardisierter 75-g-oGTT für alle Schwangeren mit 24-32
Schwangerschaftswochen mit qualitätsgesicherter Bestimmung der venösen Plasmaglukose
nüchtern, sowie nach einer und zwei Stunden ein geeignetes Reihenuntersuchungs-Instrument
ist, um einzeitig diejenigen Schwangeren zu identifizieren, bei denen ein erhöhtes Risiko für
maternale oder kindliche Komplikationen besteht.
Ein zweizeitiges Vorgehen, z.B. mit vorgeschaltetem 50-g-Suchtest, einer Gelegenheitsglukose
oder Bestimmung der Nüchternglukose hätte drei Nachteile:1. Die Schwangeren müssten ggf. zu
einem zweiten Termin erscheinen; 2. es gäbe einen deutlichen Verlust von Sensitivität und
Spezifität und 3. aus HAPO können keine Beziehungen für einen vorgeschalteten (zweizeitigen)
Suchtest in Bezug auf die Endpunkte abgleitet werden. Weiterhin kann zukünftig das bisherige,
weder standardisierte noch evidenzbasierte Uringlukose-Screening der Mutterschaftsvorsorge
durch ein evidenzbasiertes Diagnostik-Verfahren abgelöst werden.
6. Bei Umsetzung der positiven Nutzenanalyse des IQWiG durch Verankerung des Blutglukose-
Screenings in den Mutterschaftsrichtlinien sollten für die Festlegung der Grenzwerte zur
Diagnostik die Ergebnisse der HAPO-Folgekonferenzen abgewartet werden. Die Diskussion um
die Überführung der HAPO-Daten in Grenzwerte für den oGTT wird voraussichtlich im Sommer
2009 abgeschlossen sein. Wenn diese Werte in einer künftigen Regelung als Standard definiert
würden, könnte regionalen Unsicherheiten in Deutschland durch lokale Testprozeduren mit
unterschiedlichsten Grenzwerten und unzureichender Messqualität überwunden und ein
Screening vereinheitlicht werden. Das wäre zum Vorteil der Schwangeren und eine
Erleichterung für ihre geburtsmedizinischen und diabetologischen Betreuerinnen und Betreuer.
7. Die HAPO-Studie hat die Assoziationen zu den primären und sekundären Endpunkten sowohl
für den Nüchtern-Blutglukosewert als auch für die Belastungswerte nach ein und zwei Stunden
nachgewiesen. Da die Werte untereinander nur wenig korrelierten, sollte nach Auffassung der
AG D&S und AGMFM auch bei nur einem erreichten oder überschrittenen Grenzwert von
einem Gestationsdiabetes gesprochen und dieser therapiert werden.
8. Die Einführung einer HAPO-basierten Reihenuntersuchung aller Schwangeren auf
Gestationsdiabetes sollte von einer wissenschaftlichen Evaluation begleitet werden.
Berlin und Kiel, den 16. Februar 2009
Priv.-Doz.Dr.med. Ute Schäfer-Graf Dr.med.Helmut Kleinwechter
AG D& S der DDG -Sprecherin AG D&S der DDG -Sprecher
und Sprecherin des Arbeitskreise
mütterliche Erkrankungen der AGMFM

Routineuntersuchung auf Schwangerschaftsdiabetes

Routineuntersuchung auf Schwangerschaftsdiabetes:
IQWiG sieht Hinweis auf positiven Effekt

Schwangere, die im Laufe der Schwangerschaft deutlich erhöhte Blutzuckerwerte entwickeln, können durch eine Behandlung das Risiko bestimmter Geburtskomplikationen verringern. Damit ist eine Voraussetzung gegeben, allen Schwangeren eine Routineuntersuchung auf Schwangerschaftsdiabetes anzubieten. Allerdings sind mögliche Nachteile solch einer Reihenuntersuchung nicht gut untersucht. Zu dieser Schlussfolgerung kommt das IQWiG in seinem am 3. September 2009 veröffentlichten Abschlussberich [2.208 KB] t, (347 Seiten lang. Wenn Sie es kürzer möchten, lesen Sie die Kurzfassung [341 KB] von nur 4 Seiten)
(4.September 2009 -- P.Bottermann)

ADA - Recommendations zum Gestationsdiabetes

International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Recommendations on the Diagnosis and Classification of Hyperglycemia in Pregnancy International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel

Diabetes Care March 2010 vol. 33 no. 3 676-682
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Diesen Artikel sollten Sie lesen. Er ist sehr interessant, aber10 Seiten lang.

Betreuung von schwangeren Frauen in diabetol......

Lesen Sie auch den Artikel "Betreuung von schwangeren Frauen in diabetologischen Schwerpunktpraxen [923 KB] " von H. Adamczewski et al. in Diabetes, Stoffwechsel und Herz 2010;2:99-109

HAPO 92 / 180 / 153

Das Geheimnis ist gelüftet. Diese Werte im 75g oGTT (nüchtern ≥92 mg/dl; 1-Std. Wert 1≥80mg/dl; 2-Std. Wert ≥153 mg/dl) waren bei der Jahrestagung der DDG vom 20.- 23. Mai 2009 zu erfahren.
Dass ein linearer Zusammenhang zwischen Blutzuckerhöhe der Mutter im „Normalbereich“ und kindlichem Outcome besteht, ist bereits bekannt. (NEJM 2008, 358: 1991 - 2002). Lesen Sie auch in der FKDB-Serie in der MMW-Fortschritte der Medizin den Beitrag "Nach der HAPO-Studie zum Gestationsdiabetes" (unter "Wir über uns/ Zeitschriften/ Fortbildungsartikel".)
Die HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome) Studie orientierte sich erstmalig am Outcome des Kindes, um einen Gestationsdiabetes zu definieren. Die bisher veröffentlichen Ergebnisse hatten bereits gezeigt, dass die Häufigkeit von Makrosomie und perinatalen Komplikationen beim Neugeborenen umso niedriger liegt, je niedriger die Blutzuckerwerte der Mutter im oGTT sind. (Diese Aussage ist pathophysiologisch wissenschaftlich äußerst interessant und wird auch bei Diskussionen über perigenetische Zusammenhänge zwischen Status der Mutter und späteren metabolischen Prozessen beim Nachkommen eine Rolle spielen.) Für die tägliche Praxis sind jedoch -arbitrarische- Grenzwerte notwendig, ab denen die -lineare- Zunahme eines pathologischen Outcomes statistisch nicht mehr tragbar erscheint und bei Überschreiten einer "Grenze" die Diagnose Gestationsdiabetes gestellt werden kann (-und behandelt werden muß.) In einem komplizierten Gewichtungsverfahren (Einzelheiten werden demnächst im New England Journal of Medicine veröffentlicht) wurden die o.g. Grenzwerte ermittelt (daher die teilweise „unrunden“ Werte).
Die HAPO-Grenzwerte liegen weitgehend bei den bisher empfohlenen Grenzwerten von ≥95 mg/dl nüchtern, ≥180 mg/dl nach einer Stunde und ≥155 mg/dl nach zwei Stunden, (was letztlich auf Grund aller bisher vorliegender Erfahrungen auch zu erwarten war.)
Bisher wurde das generelle Screening jeder Schwangeren auf Gestationsdiabetes mittels des 75g oGTT mit Hinweisen auf eine fehlende Evidenz der Grenzwerte „zurückgestellt“, bis das Ergebnis der HAPO-Studie vorliegen würde.
Jetzt ist dieses Argument nicht mehr gegeben, eine weitere Verzögerung des generellen Screenings nicht nur verantwortungslos, sondern auch nicht mehr begründbar.
Zögern Sie also nicht, bei jeder Schwangeren zwischen der 24. und 28. Schwangerschaftswoche einen 75 g oGTT durchzuführen. (Einzelheiten siehe auch Flyer Gestationsdiabetes der FKDB.) (Siehe auch Stellungnahmen der DDG)
P.Bottermann, München, 25.Mai 2009

P.S.
-1 Der 50g-Glukose-Vortest ist endgültig ad acta gelegt.
-2 Bei Risikofaktoren für einen Diabetes Durchführung der Glukosebelastung „sofort“ nach Feststellung einer Schwangerschaft. (oGTT ist bei Risikofaktoren sowieso generell auch außerhalb einer Schwangerschaft indiziert –und wird von der Kasse auch bezahlt.)
-3 Für Diagnostik grundsätzlich qualitätskontrollierte Methode („Naßschemie“) verwenden. Teststeifengeräte sind zur Diagnostik generell nicht zugelassen, nur zur BZ-Selbstkontrolle des Pat. bei bekanntem Diabetes.
-4 Bei Einsendung in ein Labor Blut zur Blutzuckerbestimmung in ein fluoridbeschichtetes Röhrchen abnehmen. Keine BZ-Bestimmung aus Proben für übliche Blutchemie, da glykolytischer Abbau der Glukose zu falsch niedrigen Werten führt.

Aktualisierungsrecherche

Jetzt gibt es ein Arbeitspapier Aktualisierungsrecherche [604 KB] des IQWiG zum Bericht S07-01 - Screening auf Gestationsdiabetes (Stand 25.03.2010, Version1.0), (nur 90 Seiten lang).
Immerhin liegt jetzt nicht nur ein Hinweis, sondern ein Beleg für den Nutzen einer Gestationsdiabetes-spezifischen Therapie vor.

Und immerhin, die Aussage "Es existieren keine direkten Belege für oder Hinweise auf einen Nutzen oder Schaden durch ein Screening auf Gestationsdiabetes, da keine geeigneten Screeningstudien identifiziert wurden. Trotzdem kann indirekt ein Hinweis darauf gesehen werden, dass ein Screening auf Gestationsdiabetes zu einer Reduktion von perinatalen Komplikationen führt." Wenigstens ein indirekter Hinweis. Na, das ist doch schon ein Fortschritt!
(P.Bottermann, im Mai 2010)

Kommentar

Nun kann man ja an IQWiG herummäkeln, so an der Art, Studien zu bewerten, Studien zur Beurteilung bestimmter Fragstellungen zuzulassen, Fragestellungen aufzuwerfen und zu beantworten und sodann zu Schlussfolgerungen zu kommen, mit denen man mehr oder weniger übereinstimmen kann, da man selbst seine eigenen Vorstellungen hat, Studien zu bewerten und Studien zu Beurteilungen heranzuziehen, um zu eigenen Schlussfolgerungen zu kommen.
Hinsichtlich eines generellen Screenings einer jeden Schwangeren auf Gestationsdiabetes mittels oraler Glukosebelastungen war meine persönliche Schlussfolgerung beim Lesen des am 3.September 2009 veröffentlichten Abschlußberichts und des am 22. April 2010 veröffentlichten Arbeitspapiers Aktualisierungsrecherche zum Screening auf Gestationsdiabetes, es würden nun genügend Daten für eine Eintragung eines generellen Screenings mittels einer oralen Glukosebelastung in den Mutterpass vorliegen.
Das scheint aber von IQWiG nicht ganz so gesehen zu werden.
Die im Arbeitspapier und der Aktualisierungsrecherche von IQWiG herangezogenen Arbeiten sind m.E. ausgezeichnet ausgewertet worden; die Unterschiede zwischen den Testdurchführungen, den Blutzuckergrenzwerten und das „Outcome“ sind übersichtlich gegenübergestellt worden. Die bewerteten Arbeiten unterscheiden sich in Testdurchführung und Blutzuckergrenzwerten und auch im „Outcome“ zwar voneinander. Die Unterschiede sind jedoch nach meinem Dafürhalten, gemessen an der Aussage, nur geringfügig. Sie rechtfertigen ein weiteres Hinauszögern eines generellen Screenings m.E. nicht.
Kein Screening – und Durchführen weiterer Studien, wie von IQWiG angedacht und Warten auf weitere Ergebnisse – ist m.E. bei Abwägen eines möglichen, vermutlich aber minimalen Nutzens weiterer Studien gegenüber den bisher vorliegenden Studienergebnissen mit Entscheidung für eines der bisher geübten Screeningverfahren, die in den IQWiG -Stellungnahmen ausführlich gegeneinander abgewogenen worden sind, nicht vertretbar.
Es sei daran erinnert, dass die 1992 von der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaft der Deutschen Diabetes-Gesellschaft empfohlenen Grenzwerte für einen 75 g- oGTT von nüchtern ≥95 mg/dl, 1.Std-Wert von ≥180 mg/dl, und 2.Std.-Wert von ≥155 mg/dl und die 2009 bekannt gewordenen Ergebnisse der HAPO-Studie mit empfohlenen Grenzwerten von nüchtern ≥92 mg/dl, 1.Std.-Wert von ebenfalls ≥180 mg/dl und 2.Std.-Wert von ≥153 mg/dl nur minimale Differenzen aufweisen. Es ist kaum vorstellbar, dass das „Outcome“ bei diesen minimalen Unterschieden signifikant different sein dürfte und weitere Studien ebenfalls kaum einen signifikanten Nutzen aufweisen dürften.

Die gemeinsame Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft Diabetes und Schwangerschaftder Deutschen Diabetes-Gesellschaft und der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe soll im Juni 2010 -unter Einbeziehung der von IQWiG betrachteten Literatur- überarbeitet werden; die Neufassung der Leitlinie im Herbst 2010 vorliegen.
Es ist zu hoffen, dass dann einem generellen Screening mit Eintragung in den Mutterpass keine evidenzbasierten Bedenken mehr entgegenstehen.
(P.Bottermann, 29. Mai 2010)

Immer noch 50g Screening?

Im Mai dieses Jahres habe ich geschrieben, dass ein weiteres Verzögern eines generellen Screenings auf Gestationsdiabetes nicht länger zu vertreten sei, da meines Erachtens genügend valide Daten für ein generelles Screening vorliegen würden. Ausführlich hatte ich auch das im April dieses Jahres erschienene Arbeitspapier des IQWiG kommentiert und gehofft, dass es nunmehr zu einem generellen Screening kommen würde, da das IQWiG immerhin einen Nutzen eines Screenings sah.

Auch die Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Schwangerschaft“ der Deutschen Diabetes- Gesellschaft sieht nach wie vor den Nutzen eines Screenings, kann sich aber zu leitliniengerechten Empfehlungen noch nicht entschließen, da das Arbeitspapier des IQWiG neuerlich die Frage nach einem 50 g Glukose-Toleranztest als Vortest aufgeworfen hat. Auch der gemeinsame Bundesausschuss ist mit diesem Thema befasst.

Daher will die Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Schwangerschaft“ nicht vorschnell eigene Entscheidungen treffen. Die Arbeitsgemeinschaft „Diabetes und Schwangerschaft“ hat ihre Beweggründe in einem Schreiben, das auf der Website der DDG veröffentlicht worden ist, ausführlich dargelegt. (Im nächsten Absatz können Sie dieses Schreiben ebenfalls lesen.)

Ich persönlich bedaure es sehr, dass nun klare Empfehlungen für ein generelles Screening wiederum auf sich warten lassen. Meines Erachtens sollte man derzeit dennoch, bis die Entscheidungsträger zu einem Schluss gekommen sind, auf dem Boden der HAPO-Daten ein generelles Screening mit dem standardisierten, international eingeführten 75 g oGTT durchführen, - so, wie es im Flyer „Gestationsdiabetes“ der FKDB dargelegt wird.
(P. Bottermann )

...es dauert noch

bis zum 15.Dezember 2010.
Aber lesen sie selbst. Hoffentlich stimmt der Spruch "Was lange währt, wird endlich gut."
(P.Bottermann - 4.September 2010, urlaubsbedingt erst jetzt gelesen)

Übrigens: Österreich kann es

Seit dem 1. Januar 2010 ist das Screening auf Gestationsdiabetes in Österreich [10 KB] als Vorsorgemaßnahme in den östereichischen Mutter-Kind-Pass eingetragen. Offenbar gibt es in unserem Nachbarland weniger Bedenkenträger.
(P.Bottermann)

Schilda heute

Schilda heute

Der literarisch geläufige Ort Schilda hat bekanntlich ein dreieckiges Rathaus.
Schilda ist nicht im Mittelalter stehen geblieben. Schilda hat den Anschluss an die moderne Entwicklung nicht verloren, sondern ist mit der Zeit gegangen. Um das Rathaus herum gibt es jetzt eine Fußgängerzone und am Rande der Stadt einige Parkhäuser, die wie in anderen Städten auch meist besetzt sind, wenn man einen Parkplatz sucht.
Das Rathaus hat übrigens immer noch keine Fenster. Die Bürger von Schilda meinen, das sei nicht so gut. Denn so könnten die braven Stadtväter „da drinnen“ nicht sehen, was „die Menschen da draußen“ in Schilda und der Region wirklich bewegt und interessiert.
Aber die heutigen Stadtväter benötigen auch keine Fenster, nur damit Licht von außen herein fällt. Mit Erfindung der Medien ist es im Rathaus immer hell. Dafür sorgt schon das Fernsehen. Es kommt sofort mit großen Scheinwerfern daher, um die bedeutungsschweren Meinungen und Vorschläge der Stadtväter in alle Welt zu tragen. Da die Stadtväter beinahe täglich neue Vorschläge haben und es viele Stadtväter gibt, ist es im Rathaus fast immer hell. Schilda ist außerdem demokratisch. Deswegen gibt es auch eine Opposition, die ebenfalls etwas zu sagen hat, meist das Gegenteil von dem, was die Stadtväter sagen. Auch das trägt zur Aufhellung im Rathaus bei.
Im Bereich von Schilda gibt es eine Reihe gut ausgebauter Autobahnen, auf denen schnell gefahren wird. Selten passieren Unfälle. Nur eine Autobahn ist etwas kurviger. Sie hat im hügeligen Gelände auch einige Kuppen, die die Sicht auf ein Stau-Ende hinter der Kuppe behindern. Es passieren auf dieser Autobahn immer wieder schwere Unfälle, wegen der hohen Geschwindigkeit; darüber sind sich fast alle Stadtväter einig. Sie stimmen auch über ein, dass die Geschwindigkeit begrenzt werden müsse. Trotz langer und gründlicher Recherchen vieler Berichte von Verkehrsexperten können sie sich jedoch nicht einigen, auf welchen Abschnitten dieser Autobahn welche Geschwindigkeitsbeschränkungen eingeführt werden sollen: Am Anfang des Autobahnabschnittes auf 90, 92 oder 95 km/h? In der Mitte des Abschnittes wohl auf 180 km/h. Und auf dem letzten Teilstück 155 km/h; oder doch nur 153 km/h?
Man müsste aber auch die Klassengröße der Fahrzeuge berücksichtigen, je nachdem ob es sich um eine 50er Klasse, eine 75er (das ist die übliche, am häufigsten vertretene Klasse) oder eine 100er Klasse handele.
Nach langer Diskussion aller Einzelheiten und Abwägen des Für und Wider des einen oder anderen Lösungsvorschlages, ohne allerdings Einigkeit zu erzielen, kommt man am grünen Tisch, da man trotz aller Bedenken gegen die vorliegenden Berichte der Verkehrsexperten nunmehr nicht mehr nur Hinweise, sondern Belege für einen Nutzen einer Geschwindigkeitsbeschränkung sieht, zu der ganz logischen Entscheidung, dass es weiterer groß angelegter Untersuchungen bedarf, um die wahrhaft richtigen Geschwindigkeitsbeschränkungen ermitteln zu können.
Dazu könnte man alle Verkehrsteilnehmer erst einmal mit der 50er Klasse Probe fahren lassen; aber höchsten bis 135 km/h, und nur den ersten Abschnitt der Autobahn. Diejenigen, die dabei schneller sind, müssten noch einmal antreten und sich einer Sonderprüfung unterziehen, mit der gebräuchlichen 75er Klasse. Wenn sie dann am Anfang der Autobahn nicht gleich 95 km/h oder schneller fahren oder am Ende der Autobahn unter 140 km/h bleiben, dann dürfen sie – im Bereich Schilda- als unbedenklich gelten.
Erleuchtet verkündet man diese Schlußfolgerungen in den Medien, unter den Scheinwerfern des Fernsehens und dem Blitzlichtgewitter der Fotografen. Und die Stadtväter sind mit sich sehr zufrieden über ihre Entscheidung. Denn sie wollen ja ihren Auftrag, für weniger Unfälle zu sorgen, ganz gewissenhaft erledigen.
Da das Rathaus keine Fenster hat, können die Stadtväter nicht sehen, wie der Verkehrsschildermaler im Hof den Kopf schüttelt und so vor sich hin brummelt: Besser wäre erst einmal irgendeine Geschwindigkeitsbeschränkung als überhaupt keine. Dann gibt es eben weiterhin Unfälle wegen zu hoher Geschwindigkeit.
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Nachtrag:

Der Schildermaler im Hof des fensterlosen Rathauses von Schilda ist inzwischen zufrieden. Er hat mitbekommen, dass am 16. Dezember 2011 nun endlich weise Beschlüsse der Ratsherrengremien wegen der kurvigen Autobahn gefallen sind. Am 3. März 2012 traten sie schließlich in Kraft; denn sie mussten ja erst noch im Schildaer Boten offiziell bekannt gegeben werden. Allerdings gibt es jetzt noch das Problem, dass für Umsetzungen von Beschlüssen des Rathauses die einzelnen Stadtviertel zuständig sind. Schilda ist ja nicht so ganz klein! Es gibt 16 Stadtviertel (Warum heißt es eigentlich Stadtviertel, wenn es davon 16 gibt? – aber das ist wohl eine andere Geschichte). Jedes Stadtviertel ist in sich aber wiederum so unterschiedlich, dass jeweils viele Amtszimmer im Rathaus für die Straßen und Plätze der einzelnen Stadtviertel zuständig sind. Jedes Amtszimmer muss für sich entscheiden, wo man das Geld für die neuen Schilder hernimmt und an anderer Stelle einspart. Das dauert natürlich seine Zeit – und in den einzelnen Amtszimmer unterschiedlich lange.

Und überhaupt: Die ersten 24 km auf dieser kurvenreichen Strecke darf man erst einmal so fahren wie man es bisher gewohnt ist. Es sei denn, man ist älter und hat schon einige Punkte gesammelt. Da gibt es dann vorsichtshalber Sondervorschriften zu beachten, damit man auf der zweiten Hälfte der Strecke keine Probleme bekommt.

Zwischen den Kilometern 24-28 der Strecke stehen Hinweistafeln, die zwar nicht verbindlich sind, aber doch tunlichst beachtet werden sollten. Erst einmal sollen alle langsam mit 50 km/h fahren, unabhängig von Tageszeit und Wetterbedingungen. Erst danach erfolgt, je nach beobachtetem Fahrverhalten, im Einzelfall die Freigabe der Geschwindigkeit oder doch eine Beschränkung auf 75 km/h. (Ob erst 50 km/h, dann 75 km/h sinnvoll sind oder nicht, hat man in der Verkehrsgesellschaft von Schilda, Abteilung Geschwindigkeit, übrigens ca. 20 Jahre lang diskutiert. (Die Österreicher haben da schon vor zwei Jahren entschieden, dass man gleich mit 75 km/h fahren darf. Auch in der Schweiz sind gleich 75 km/h erlaubt.)

Das Rathaus lässt übrigens Merkblätter verteilen, die sehr genau und in einfachen Worten erklären, warum und wozu das alles gut ist. Das Merkblatt ist wirklich gut (diesmal nicht spöttisch gemeint!) und sollte an alle Autofahrer(innen) verteilt werden.

(P.Bottermann - 1.April 2012)


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