Chipliste - Dr.M ildenstein

Ergebnisse eines Evaluierungsprojekts der Deutschen Diabetes-Stiftung.
Klicken Sie auch unter "gehört - gelesen" den Artikel Chipliste von Dr. med. Klas Mildenstein an.
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Das IQWiG hat einen Vorbericht zum Thema

Das IQWiG hat einen Vorbericht zum Thema "Urin- und Blutzuckerselbstmessung bei Diabetes mellitus Typ 2" abgegeben. Sie können sowohl den gesamten Vorgang als auch den Vorbericht allein lesen.
Hier finden Sie die Stellungnahme der DDG zum Vorbericht.
(09.07.2009 - P.Bottermann)

Im Ranking findet sich das

Im Ranking findet sich das, was meist abfällig als "Eminenz basierte Medizin" bezeichnet wird, zwar nur in Kategorie IV wieder, gehört aber genauso wie RCT's (Randomised controlled trials) zur evidenzbasierten Medizin; nachzulesen bei Sackett, auf den sich alle, wenn sie über evidenzbasierte Medizin sprechen, berufen (auch wenn sie die Ausführungen von Sackett wohl nie gelesen haben.)

IQWiG Typ 1 Diabetiker



hne Anspruch auf Vollständigkeit
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PRESSEMITTEILUNG 26. Februar 2008

„Kein Analoginsulin mehr für neu diagnostizierte Typ-1-Diabetiker“

Der Vorstand des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB) kritisiert den heute verkündeten Vorschlag des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zum Umgang mit Analoginsulinen für Typ-1-Diabetiker. Die modernen Insuline, die den Betroffenen Therapiefreiheit für einen ungestörten Tagesablauf gewähren und deshalb längst internationaler Standard sind, sollen nur noch den Patienten verschrieben werden, die sie derzeit einsetzen. Neu Diagnostizierte sollen auf Humaninsuline eingestellt werden, womit es schwierig ist, sich in Schul- und Berufsalltag sowie in ein aktives gesellschaftliches Leben einzubringen.

Bundesvorsitzender Heinz Windisch begründet die Kritik so: „Wenn der Gesetzgeber diesem Vorschlag folgt, wird es künftig nicht mehr möglich sein, dass alle Betroffenen ein selbst bestimmtes Leben mit Diabetes führen. Die Prävalenz des Diabetes – auch die des Typ 1 – nimmt in Deutschland rasant zu. Es würden also viele von dieser fatalen Entscheidung betroffen sein, unter ihnen hauptsächlich Kinder und Jugendliche.“ Seine Stellvertreterin Rosmarie Johannes zeigt sich verärgert, dass die Patientenorganisation zur Pressekonferenz des G-BA nicht eingeladen wurde und somit nicht vor den Medienvertretern die Auswirkungen für die Betroffenen darlegen konnte. Der stellvertretende Bundesvorsitzende Dieter Möhler sieht eine Verletzung rechtlicher Grundsätze dahingehend, dass dem Gleichheitsprinzip nicht Rechnung getragen wird. Bundesschatzmeister Jens Pursche weist auf die finanziellen Aspekte hin: „Es ist zu kurz gedacht, wenn man nur auf den Preis für die Insuline blickt. Das ist Angelegenheit der Hersteller, in die wir uns nicht einmischen können. Fakt ist aber, dass eine individuell richtige Therapie für alle Menschen mit Diabetes dazu beiträgt, Folgeerkrankungen und Komplikationen zu verhindern. Und die zu behandeln sind sehr viel teurer als die Differenz zwischen den verschiedenen Insulinangeboten.“

Der DDB wird mit öffentlichen Protestmaßnahmen und Unterschriftenaktionen auf die zu befürchtende politische Entscheidung reagieren und die Öffentlichkeit auf die Brisanz der Situation aufmerksam machen. Gleichzeitig richtet er seinen Appell an die Hersteller, die Preisbildung genau zu prüfen oder zumindest solche Lösungen anzubieten wie für die Typ-2-Diabetiker. Hier hatten die Produzenten sofort mit Rabattverträgen reagiert, so dass die Analoga weiter in der Erstattungsfähigkeit blieben.

Kontakt:

Rosmarie Johannes, Pressereferentin des DDB und stellv. Bundesvorsitzende

E-Mail: johannes@diabetikerbund.de Tel: 0160 93 60 26 47


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PRESSEMITTEILUNG 11. Juni 2007

Deutscher Diabetiker Bund:

„Institut missachtet Erfahrungen der Betroffenen“


„Nach wie vor missachtet das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die Erfahrungen der von Diabetes betroffenen Menschen“, kritisiert Manfred Wölfert, Vorsitzender des Deutschen Diabetiker Bundes (DDB).

In dem jetzt vorliegenden Abschlussbericht zu kurzwirksamen modernen Insulinen (Analoga) wird behauptet, sie hätten für Menschen mit Diabetes mellitus, Typ 1, keinen zusätzlichen Nutzen. Das Institut stützt sich dabei nur auf Studien nach selbst festgelegten Kriterien, nicht aber nach den guten Ergebnissen, die sich für die Betroffenen ergeben. Falls die Insulinanaloga aus der Verordnungsfähigkeit als Kassenleistung gestrichen werden, würde das besonders Kinder und Jugendliche treffen. Gerade sie postulierten bereits beim Deutschen Diabetiker Tag im September 2006 auf Spruchbändern: „Lasst uns unser Insulin!“

Der Bundesvorsitzende der größten deutschen Patientenorganisation für Diabetiker beurteilt die gegenwärtige Situation so: „Die Verantwortung liegt jetzt beim Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA). Wenigstens hier sollte nach den neuen gesetzlichen Regelungen vorgegangen werden. Sie besagen seit dem Inkrafttreten des Wettbewerbsstärkungsgesetzes für die gesetzlichen Krankenkassen am 1. April 2007, dass die Patienten und andere Experten konstruktiv einzubeziehen und internationale Standards anzulegen sind.“

Bereits in seiner Stellungnahme zum Vorbericht hatte der DDB angeboten, Fallberichte zu unterstützen, in denen Betroffene mit langjährigen Erfahrungen zu unterschiedlichen Therapieformen befragt werden sollten. Dieser Vorschlag wurde vom IQWiG ignoriert. Statt der so zu ermittelnden Langzeiterfahrungen vieler wurden lediglich Ergebnisse zugrunde gelegt, die einen kurzen Zeitraum und einen kleinen Personenkreis reflektieren.



„Wir bleiben bei unserer Aussage“, unterstreicht Manfred Wölfert, „dass das Wirkprofil der Analoga sowohl von den betreuenden Eltern als auch von den jungen und erwachsenen Betroffenen gegenüber den Humaninsulinen als positiv abweichend beschrieben wird. Es zeigt sich ein Zusatznutzen in der Verringerung von Unterzuckerungen, einem schwächeren Anstieg der Blutzuckerwerte nach dem Essen und somit der Vermeidung von Zwischenmahlzeiten sowie in der genauesten Berechnung der zu spritzenden Insulinmenge, da man die Injektion auch nach dem Essen entsprechend der wirklich zugeführten Menge von Kohlenhydraten verabreichen kann.“

Der G-BA wird im Umgang mit dem IQWiG-Bericht zu berücksichtigen haben, dass auch Menschen mit Diabetes jeglichen Alters das Recht auf ein selbst bestimmtes Leben haben – und auch, dass es einen unseligen Zusammenhang gibt zwischen einer negativen Blutzuckerlage infolge einer schlechteren Therapie und teuren, schicksalhaften diabetesbedingten Komplikationen wie Herz-Kreislauf- und Nierenerkrankungen, Nervenschädigungen und Erblindungen.

Kontakt: Rosmarie Johannes, Pressereferentin des DDB, rosmariej@t-online.de

Telefon: 0178 / 89 57 886 Telefax: 0345 / 685 46 50


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"DiabSite" ist eines der im Internet am häufigsten aufgerufenen deutschsprachigen Diabetes-Portale. Sie sollten deswegen die Aktivitäten zu Analog-Insulinen kennen und die Gelegenheit nutzen, bejahendenfalls auch Ihre Meinung zu äußern. Lesen Sie die Texte Insulinanaloga,
Petition und Unterzeichnerliste am Ende dieser Seite (P.Bottermann)
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Sehr geehrte Damen und Herren,

jetzt droht das Aus für kurzwirksame Insulinanaloga bei Diabetes Typ 1. Sie als Ärzte und Behandler von Diabetes-Patienten wissen, was das bedeutet: Ihre Therapiefreiheit wird zunehmend eingeschränkt.

Das Diabetes-Portal DiabSite ist der Meinung: Es reicht!
Jeder sollte jetzt aktiv werden. Bitte unterzeichnen Sie daher unsere Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker".

Weitere Hintergrundinformationen entnehmen Sie der Datei "Insulinanaloga.doc" im Anhang dieser E-Mail. Außerdem senden wir Ihnen den Text der Petition und eine vorbereitete Liste für neue Unterzeichner der Bittschrift. Die Texte stehen zur freien Verfügung und dürfen gerne kopiert und verbreitet werden.

Sie können das Begleitschreiben und die Petition gerne mit der kopierten Liste zum Eintrag neuer Unterzeichner gerne auslegen. Ausgefüllte Listen tragen Sie bitte online unter folgendem Link ein:

http://www.diabsite.de/aktuelles/gesundheitspolitik/analoga/petition.html

In Ausnahmefällen können Sie auch telefonisch unter der Rufnummer 030 - 214 789 14 eine Faxnummer erfragen, damit die DiabSite-Redaktion die Einträge übernehmen kann.

Bitte motivieren Sie auch Kolleginnen und Kollegen sowie Apotheker zur Unterschrift. Die Aktion läuft zunächst bis 5. April 2008, wird jedoch bis zur endgültigen Entscheidung durch das BMG verlängert und an den Petitionsausschuss im Bundestag, die Patientenbeauftragte und das BMG geschickt.

Ich wünsche Ihnen einen schönen Tag und danke für Ihre Unterstützung!


Mit freundlichen Grüßen

Helga Uphoff
Redaktion Diabetes-Portal DiabSite

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Helga Uphoff - Diabetes-Portal DiabSite
Tel. +49 (0)30 - 214 789 14
mailto:h.uphoff@diabsite.de

DiabSite - Das unabhängige Diabetes-Portal http://www.diabsite.de DiabSite Diabetes-Weblog und RSS-Newsfeeds http://www.diabsite.de/diabetes-weblog
DiabSite Diabetes-Radio
http://www.diabetes-radio.de
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Diabetes-Therapie immer mehr eingeschränkt:
Jetzt auf www.diabsite.de aktiv werden!


Kinder und Erwachsene mit Diabetes Typ 1 sind auf Insulin angewiesen. Geht es nach dem Willen der Politik (IQWiG und G-BA), sollen für gesetzlich Versicherte nun die kurzwirksamen Insulinanaloga gestrichen werden. Grund hierfür sind geringe Mehrkosten gegenüber Humaninsulinen. Die endgültige Entscheidung, ob die gesetzliche Krankenversicherung moderne Insuline auch weiterhin erstatten muss, fällt in den kommenden Wochen das Bundesministerium für Gesundheit.

Für Einsparmöglichkeiten von nur wenigen Cent pro Tag sollen Typ-1-Diabetiker wieder in ein strenges Diätschema gepresst werden und einen gewaltigen Rückschritt in der Diabetes-Therapie in Kauf nehmen. Sollen denn in Zukunft die Lehrerin Ulla Schmidt (BMG) und der Jurist Dr. Rainer Hess (G-BA) und nicht mehr die Ärzte mit ihren Patienten über die Therapie entscheiden?

DiabSite meint nein und hat deshalb die Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker" ins Netz gestellt. Alle, die wie das unabhängige Diabetes-Portal der Meinung sind, dass eine derartige Einschränkung der Versorgungsqualität und der Therapiefreiheit der Ärzte nicht mehr hinnehmbar ist, sind aufgerufen, diese Petition auf www.diabsite.de zu unterschreiben. Wer selbst keinen Internetzugang hat, findet sicherlich Freunde oder Verwandte, die einen Eintrag ermöglichen.

Heute geht es um kurzwirksame Analoginsuline, morgen um Blutzuckerteststreifen und weitere Medikamente oder Therapiemaßnahmen - gewiss auch für Menschen mit anderen Erkrankungen. Deshalb wendet sich dieser Aufruf nicht nur an Diabetiker, Angehörige und Behandler. Es kann schon bald jeden gesetzlich Versicherten treffen. Die Aktion läuft zunächst bis zum 5. April 2008 und wird dann bis zum Entschluss des Gesundheitsministeriums verlängert. Die Petition geht an das Bundesministerium für Gesundheit, die Patientenbeauftragt
und den Petitionsausschuss im Deutschen Bundestag.

Damit Behandlungsstandards in Deutschland nicht unter das international übliche Versorgungsniveau absinken, sollte jeder politisch interessierte Bürger und Versicherte jetzt aktiv werden.


Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6
10777 Berlin
Tel.: 030 - 214 789 14
E-Mail: h.uphoff@diabsite.de

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Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker

Mit dieser Petition soll erreicht werden, dass Typ-1-Diabetikerinnen und -Diabetiker - vor allem Kinder, Jugendliche, Berufstätige und Insulinpumpenträger - auch künftig mit kurzwirksamen Insulinanaloga behandelt werden können.

Mit Bestürzung haben wir zur Kenntnis genommen, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) den Beschluss gefasst hat, die Behandlung mit kurzwirksamen Insulinanaloga weitestgehend aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung zu streichen. Die Behandlung mit modernen Insulinen stellt jedoch gerade für Kinder, Jugendliche, Pumpenträger und auch berufstätige Erwachsene einen wesentlichen Fortschritt in der diabetologischen Versorgung und einen erheblichen Zugewinn bei der flexiblen Gestaltung des täglichen Lebens dar.

Es ist nicht verständlich, die durch ihre Krankheit bereits lebenslang erheblich in ihrer Lebensführung eingeschränkten Diabetiker jetzt noch mit einer weiteren Strafe zu belegen, indem sie vorrangig nur noch mit Insulinen behandelt werden sollen, die durch die Anwendung im Alltag erhebliche Einschränkungen auslösen.

In allen hochindustrialisierten Ländern werden kurzwirksame Insulinanaloga von den Sozialsystemen für Kinder, Jugendliche und Pumpenträger von den medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften empfohlen und von den Kostenträgern auch erstattet.

Deutschland hat sich auf den falschen Weg begeben, wenn nach dem äußerst umstrittenen Gutachten des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) die kurzwirksamen Insulinanaloga wegen Mehrkosten in Höhe von 30 ct/Tag nur noch in eng gefassten Ausnahmefällen bezahlt werden sollen. Das Einsparvolumen für die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist sehr gering; eine nennenswerte Entlastung des GKV-Finanzvolumens kann durch diese Maßnahme niemals erreicht werden. Es ist zudem völlig unverständlich, wenn Kinder und Jugendliche in Deutschland im Vergleich zu den Betroffenen in unseren Nachbarländern nicht mehr mit kurzwirksamen Insulinanaloga behandelt werden können.

Wir bitten Sie, unser Bemühen zu unterstützen. Die Kassenlage der GKV darf keine höhere Priorität erhalten als die Versorgung unserer Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen mit Diabetes mellitus Typ 1. Wir sehen uns in der Pflicht, für die Belange der Menschen einzutreten, die sie wegen ihres Alters oder ihrer Krankheit nicht selbst wirkungsvoll wahrnehmen können.

Helfen Sie uns in unseren Bemühungen, dass für diesen Personenkreis der Leistungsumfang nicht unangemessen reduziert wird, indem das Bundesministerium für Gesundheit den Beschluss des G-BA in der beschlossenen Form beanstandet. Die Ergänzung der vorgeschlagenen Ausnahmen um Kinder, Jugendliche, Berufstätige und Pumpenträger wäre die mindestens notwendige Korrektur, damit Behandlungsstandards in Deutschland nicht unter das international übliche Versorgungsniveau absinken.


Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6 , 10777 Berlin
Tel.: 030 - 214 789 14
E-Mail: h.uphoff@diabsite.de

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Petition "Pro kurzwirksame Insulinanaloga für Typ-1-Diabetiker"

Ich unterzeichne diese Petition und akzeptiere die Datenschutzbedingungen.

Eine Unterzeichnerliste, die Sie in Ihrer Praxis auslegen können, in der sich auch Ihre Patienten eintragen können, ist hier herunterzuladen.

Ich bin damit einverstanden, dass meine vollständigen (auch gesundheitsbezogenen) Daten vom Diabetes-Portal DiabSite elektronisch gespeichert und an den Petitionsausschuss des Deutschen Bundestages, die Patientenbeauftragte und das Bundesgesundheitsministerium übermittelt werden. Auf dem Diabetes-Portal DiabSite (www.diabsite.de) werden jedoch nur die Angaben aus den Feldern: Name, Ort, "Ich bin ..." sowie Anfangsbuchstabe des Vornamens und Datum der Mitzeichnung veröffentlicht. Meine Einwilligung kann ich für die Zukunft widerrufen. Der Widerruf ist per E-Mail an datenschutz@diabsite.de zu richten.

Diabetes-Portal DiabSite
Helga Uphoff (Redaktion)
Kalckreuthstraße 6, 10777 Berlin, Tel.: 030 – 214 789 14
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München, Montag, 10. Oktober 2005

Kommentar zum
Berichtsplan zum Bericht
„Kurzwirksame Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1“
(aus einem Schreiben an das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen)

…….ist mir im Berichtsplan einiges aufgefallen, was ich gerne kommentieren möchte:
Auf Seite 4, Insulin und Insulinanaloga, lauten die letzten drei Sätze: „Damit wird ein rascherer Wirkungseintritt mit initial höherer Wirkung, daraus resultierenden niedrigeren postprandialen Blutzuckerwerten und insgesamt kürzerer Wirkdauer erreicht. Aus der geänderten Pharmakokinetik der Insulinanaloga lassen sich potenzielle Vorteile hypothetisch ableiten, z. B. eine geringere Hypoglykämierate oder eine stabilere, d. h. im Tagesverlauf gleichmäßigere blutzuckersenkende Wirkung. Dies wiederum könnte mit gesteigerter Lebensqualität und höherer Behandlungszufriedenheit der Patienten einhergehen.“
Kommentar:
Damit wird ein rascherer Wirkungseintritt mit initial höherer Wirkung (richtig), daraus resultierenden niedrigeren postprandialen Blutzuckerwerten (nicht richtig) und insgesamt kürzerer Wirkdauer (richtig) erreicht.

Zur Beurteilung postprandialer Blutzuckerwerte ist die Betrachtung von zwei Komponenten erforderlich:
1. Die Betrachtung der Insulinkinetik und der davon abhängenden (blutzuckersenkenden) Insulindynamik und
2. die Betrachtung der (post-)prandialen Glukoseaufnahmekinetik mit der sich daraus ergebenden Blutzuckererhöhung (meinetwegen auch als Glukosedynamik zu bezeichnen, um sie der blutzuckersenkenden Insulindynamik unter gleicher Begriffswahl gegenüberzustellen).

Es scheint in Vergessenheit geraten zu sein, dass die ganze Kunst der Insulintherapie im Prinzip daraus besteht, die Glukoseabfallkinetik durch Insulin mit der Glukoseanstiegskinetik durch Nahrungszufuhr in Deckung zu bringen. Da bei der Insulinsubstitution subkutan Insulin vorgelegt wird, muss die jeweilige Nahrungszufuhr der Kinetik der jeweils verabreichten Insulinpräparation angepasst werden.
Sofern der Patient
a) bei der Diabetikerschulung dieses Prinzip begriffen hat und
b) willig ist, auch die entsprechenden Änderungen in seinem Tagesablauf und seinen Ernährungsgewohnheiten vorzunehmen (sich also in das „Insulin-Diät-Korsett einschnüren zu lassen),
kann im Prinzip mit jedem der ca. 100 im Handel befindlichen Insulinpräparate eine ausgeglichene Blutzuckereinstellung und ein identischer HbA1c-Wert erreicht werden. Die Fülle der Arbeiten, die anhand der HbA1c-Werte und/oder Hypoglykämierate Vor- oder Nachteile einzelner Insulinpräparate nachweisen, sind - streng wissenschaftlich gesehen - nicht korrekt, da sie entweder
a) nicht von einer für alle Studienteilnehmer identisch festgesetzten Nahrung und Nahrungsverteilung ausgehen oder
b) nicht die unterschiedliche Willigkeit der Patienten berücksichtigen, den diätetischen Anweisungen/Einengungen im Alltagsablauf zu folgen.

Je mehr der Patient mit z. B. einer sog. konventionellen Insulintherapie die Forderungen einer der Insulinkinetik angepassten Nahrungszufuhr nachkommt, also willig ist, desto geringer werden die Unterschiede im Blutzuckerverhalten und im HbA1c-Wert sein im Vergleich zu einem Patienten, dem nicht aufgegeben wurde, sein Nahrungsverhalten zu ändern, sondern dem man eine sog. intensivierte Insulintherapie angedeihen lässt, um ihm seine bisherigen Lebensgewohnheiten zu belassen.
Vom wissenschaftlichen Standpunkt aus gesehen sind daher die Vergleiche über einen mehr oder minder starken HbA1c-Abfall nach diesem oder jenem Insulinpräparat– und die daraus gezogenen Schlussfolgerungen! – abzulehnen.
Von der täglichen Erfahrung her ist es allerdings eine Tatsache, dass Patienten nur unwillig ihren Lebensstil ändern. Offenbar gehen auch alle Vergleichsstudien – wohl unbewusst – davon aus, dass alle Patienten unabhängig von ihrer Insulintherapie ein etwa gleiches Nahrungsverhalten aufweisen oder dieses nur unvollkommen ändern. Vergleichen zwischen einzelnen Therapieregimen und/oder Insulinpräparaten können daher als Messparameter nur „Lebensqualität“ und „Patientenzufriedenheit“ und daraus sich ergebende Folgeerscheinungen bis hin zu Folgeerkrankungen für die Nutzungsbewertung zugrunde gelegt werden.
Auf diese Parameter stellen die Ausführungen in Ihren drei letzten Sätzen ja wohl auch ab.

Langfristige Komplikationen des Typ 1 Diabetes mellitus, Seite 5, letzter Satz dieses Abschnittes („Da insulinspezifische nützliche oder schädliche Effekte nicht ausgeschlossen werden können, ist die alleinige Verwendung des HbA1c-Wertes zur Nutzenbewertung der Analoga allerdings unzureichend.“):
Hier werden zwei Entitäten so eng beieinander gebracht, dass die Gefahr besteht, dass sie nicht auseinandergehalten werden. Zum einen handelt es sich um diabetesspezifische (ich weiß auch, dass „diabetesspezifisch“ nicht richtig ist, benutze diesen Ausdruck aber hier aus didaktischen Gründen) mikrovaskuläre Folgeerkrankungen, zum anderen um mögliche, nicht mit dem Blutzucker senkenden Effekt zusammenhängende, sondern substanzspezifische sonstige, eventuell unerwünschte, Effekte, die erst nach längerer Anwendung erkennbar werden könnten. (Das ist eine allgemeine Aussage, die für jegliches Medikament gilt.) Daher sollten die Begriffe „Nutzenbewertung“, „HbA1-Wert“ und „unzureichend“ nicht in einem Atemzug genannt werden, da es sich um zwei unterschiedliche Gegebenheiten handelt. Für die „Nutzenbewertung“ hinsichtlich Vermeidung mikrovaskulärer Folgen ist der HbA1c-Wert dienlich, für die „Nutzenbewertung“ (gemeint ist wohl die Nicht-Nutzenbewertung) substanzspezifischer sonstiger Effekte von Analoginsulinen unbrauch
ar.

Seite 5, Nutzen-Schaden-Abwägung und Hypoglykämierisiko
Es wäre für die didaktische Klarheit (das ist allgemein gemeint und bezieht sich nicht nur auf diesen Bericht) vermutlich hilfreich, wenn man Hypoglykämien nicht als Nebenwirkungen oder unerwünschte Wirkungen bezeichnen würde. Der einzige Sinn von Insulin ist es, den Blutzucker zu senken. Fällt der Blutzucker nach Insulingabe zu stark ab, ist dies keine Nebenwirkung oder unerwünschte Wirkung, sondern schlicht Folge einer Überdosierung. (Man kann auch sagen, Folge eines schlechten Doktors.)

Seite 6, Ziel der Untersuchung, 2. Zeile oben und die beiden letzten Zeilen unten:
„Nutzenbewertung“. Dieser Begriff sollte hinsichtlich obiger Ausführungen präzisiert werden.

Seite 7, Intervention und Vergleichsbehandlung
Hier wird NPH-Insulin als langwirksames Insulin bezeichnet. Man unterscheidet (siehe auch Rote Liste) bei Depot- oder Verzögerungsinsulinen zwischen mittellang wirksamen und lang wirksamen Verzögerungsinsulinen. NPH-Insulin ist ein mittellangwirksames Depotinsulin.

Seite 7, 8, Zielgrößen
Gemäß obiger Ausführungen sollte man differenzieren zwischen
a) Erhalt bzw. Besserung krankheitsbezogener Lebensqualität (einschließlich der Berufsfähigkeit und sonstiger Aktivitäten des täglichen Lebens) und der Therapiezufriedenheit,
- unter diesen Punkt sollten die diversen Reduktionen (mit Ausnahme sonstiger unerwünschter Arzneimittelwirkungen) subsummiert werden, ebenso der HbA1c-Wert, sofern auch die Rate schwerer Hypoglykämien angegeben wird -
b) sonstigen (evtl. unerwünschten; das ist aber eigentlich schon eine Wertung) Arzneimittelwirkungen.

Seite 8, vorletzte Zeile, Therapiequalität
Wie ist sie definiert?

Seite 9, Einschlusskriterien E3
mittellangwirksam statt langwirksam

Seite 11, Sonstiges
Mit welchen Sachverständigen/Experten/Fachgesellschaften wurde Kontakt aufgenommen? (Besteht hier nicht ein Widerspruch zu Ihrem Antwortschreiben, nach dem gerade nicht die Absicht besteht, jemanden auszuwählen?)

Mit freundlichen Grüßen,
Ihr
Prof. Dr. P. Bottermann
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Es steht eine "Nutzenbewertung kurz wirksamer Analoginsuline bei Patienten mit Typ 1 Diabetes mellitus" an.
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Univ.-Prof. Dr. med. Peter Bottermann
August-Macke-Weg 8
81477 München



Univ.-Prof. Dr. med. Peter Bottermann
August-Macke-Weg 8 81477 München

Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen
Dillenburger Str. 27
51105 Köln








Telefon: 089/ 74 44 28 30
Telefax: 089/ 74 44 28 31
E-Mail: peter.bottermann@lrz.tu-muenchen.de
München, Dienstag, 24. Juli 2007











Auftrag A05-01 „Langwirksame Insulinanaloga zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 1“ (die nachfolgenden Ausführungen gelten sinngemäss auch für den Auftrag A05-03 sowie die früheren Aufträge zur Beurteilung kurzwirksamer Analoginsuline bei Typ 1 und Typ 2 Diabetikern)


Sehr geehrte Damen und Herren,

wie bereits bei den kurzwirksamen Analoginsulinen wird auch hier der Fehler gemacht, Insulinpräparationen selbst anstelle von Therapieregimen unter Verwendung unterschiedlicher Insulinpräparationen vergleichen zu wollen.

Die subkutane Applikation von Insulinpräparationen dient dem Ausgleich eines absoluten (Typ 1) oder relativen (Typ 2) Insulinmangels. Die Pharmakodynamik (gemessen an der Blutzuckersenkung, genauer der Verschiebung von Glucose aus dem zentralen Kompartiment in Gewebskompartimente) der einzelnen Insulinpräparationen wird durch deren Pharmakokinetik nach subkutaner Applikation bestimmt. Unterschiede in der Pharmakokinetik der einzelnen Insulinpräparationen sind allein (Einschränkung bei Detemir) durch deren Invasionsgeschwindigkeit nach subkutaner Applikation bedingt.

So genannte Insulinwirkprofile incl. Wirkdauer lassen sich als „Efficacy“ (Nomenklatur siehe Tabelle 1) einer Insulinpräparation ermitteln. Sie sind für alle Insulinpräparationen bekannt.

Zur Ermittlung der „Effectiveness“ (Nomenklatur siehe Tabelle 1) muss der Einsatz der einzelnen Insulinpräparationen in der täglichen Anwendung beobachtet werden. Eine Beurteilung ist dabei nur im Kontext der Gesamtsituation, d.h. der Einbindung in bestimmte Therapieregime möglich.

Die natürliche Insulinsekretion des Gesunden kann bekanntlich in zwei Komponenten aufgegliedert werden, eine – nahezu – kontinuierliche Sekretion zur Kompensation der kontinuierlichen Glucoseproduktion (Glykogenolyse, Glukoneogenese) und eine mahlzeitenabhängige, prandiale Insulinsekretion zur Verwertung der mit der Nahrung zugeführten Kohlenhydrate.

Nach subkutaner Injektion einer Insulinpräparationen fällt (vereinfacht ausgedrückt) der Blutzuckerspiegel entsprechend der Pharmakokinetik der Präparation ab.

Die Substitution der kontinuierlichen Insulinsekretion kann – im Prinzip – mit allen handelsüblichen Insulinpräparationen durchgeführt werden. Entsprechend der Pharmakokinetik der Insulinpräparation hat die Substitution zu erfolgen, d.h. bei Abdeckung des 24-Stunden-Basal-Bedarfs bei Verwendung eines z.B. unmodifizierten Normal (Regular) -Insulins mit 6-8, bei Verwendung eines NPH-Insulins mit vier und bei Verwendung einer kristallinen Insulinpräparation (in Deutschland – Rote Liste – nicht mehr im Handel) mit zwei subkutanen Injektionen pro 24 Stunden.
Ebenso lässt sich der prandiale Insulinbedarf – im Prinzip – mit jeder Insulinpräparation abdecken. Um ausgewogene Blutzuckerspiegel zu erreichen, muss der Patient „nur“ entsprechend der Pharmakokinetik der Insulinpräparation Nahrung zu sich nehmen, z.B. bei 3 mal täglicher Gabe eines unmodifizierten Normal (Regular)- Insulins sechsmal täglich, bei Verwendung eines langwirksamen Verzögerungsinsulins etwa im Zweistundenabstand.
Diesen prinzipiellen Überlegungen (mit jeder Insulinpräparation kann alles erzielt werden, wenn nur Insulin- und Glucose- Invasionskinetik exakt aufeinander abgestimmt sind,) steht die tägliche Erfahrung gegenüber, dass die Einengungen des Alltagsablaufs durch die vorgegebenen Kinetiken, d.h. das „Insulin-Diät-Korsett“ vom Patienten nur bedingt toleriert wird. (Um diese Propädeutik nicht noch weiter auszudehnen, soll auf die Darlegung „konventioneller Insulintherapie“ (CT) und „intensivierter Insulintherapie“! (ICT) verzichtet werden. Es sollte bereits klar geworden sein, dass die übliche Gleichsetzung von CT = schlecht und ICT = gut unlogisch ist.)

Die gewünschte Normalisierung der Blutzuckerwerte hängt also vom Vermögen des Patienten ab, den Forderungen des jeweiligen Therapieregimes zu folgen. Damit der Patient den Forderungen des jeweiligen Therapieregimes folgen kann, muss er zunächst eine suffiziente allgemeine Diabetikerschulung erhalten haben; darüber hinaus muss er in die mit dem gewählten Therapieregime verbundenen Erfordernisse eingewiesen worden sein und ein spezifiziertes Therapieschema erhalten haben.
(Nur Veröffentlichungen, in denen mit detaillierten Beschreibungen diesen Forderungen -unter dem Kapitel Versuchungsanordnung- nachgekommen wird, sind wissenschaftlich auswertbar. Ich kenne allerdings keine wissenschaftliche Veröffentlichung, in der spezifizierte oder gar individualisierte Anweisungen beschrieben sind; sinngemäße Angaben wie, „der Patient erhielt eine Schulung“ oder „.... wurde angewiesen, zwischen den Hauptmahlzeiten kleinere Zwischenmahlzeiten/ Snacks einzuhalten“ entsprechen dem nicht).

Darüber hinaus ist bekanntlich (KONRAD LORENZ) mit Verstanden nicht mit Getan gleichzusetzen, geschweige denn immer Getan. (Eine wissenschaftliche Veröffentlichung mit zusätzlicher Frequenzangabe des immer Getan ist mir ebenfalls nicht geläufig.)
Der Patient muss also nicht nur die mit einem Therapieregime gestellten Forderungen verstanden haben, sondern sie auch erfüllen und durchführen.

Es ist nun sattsam bekannte alltägliche Erfahrung, dass Therapieregime, die weniger stark in ein „Insulin-Diät-Korsett“ einschnüren, vom Patienten eher befolgt werden und somit im Schnitt zu einer besseren Blutzuckereinstellung führen. Die Forderung nach Therapieregimen, die den Alltagsablauf des Patienten weniger stark einengen und somit größere Erfolgsaussichten bieten, eine bessere (normale oder wenigstens „normnahe“) Blutzuckereinstellung zu erreichen, haben vor mehr als zwanzig Jahren nach der Forderung nach rascher wirkenden kurzwirksamen und länger und gleichmäßiger wirkenden langwirksamen Insulinpräparationen geführt. Diesen Forderungen ist mit den zwischenzeitlich entwickelten kurz- und langwirksamen Analoginsulinen näher gekommen worden. Die alltägliche Erfahrung zeigt, dass mit Therapieregimen unter Verwendung von Analoginsulinen im Schnitt eine bessere Blutzuckereinstellung zu erzielen ist, da der Patient bei Verwendung dieser Insuline wegen geringerer Einengungen seines Alltagsablaufs den Forderungen der jeweiligen Therapieregime eher folgt oder eher folgen kann.

Letztlich lassen sich Therapieregime nur individuell in cross-over-Versuchen vergleichen. Als „Zielkriterium“ kann in Bezug auf den Patienten global nur die „Therapiezufriedenheit“ dienen, die wiederum kaum aus Antworten auf Detailfragen in Fragebögen entnommen werden kann, sondern nur als integraler Eindruck „besser“, „gleich“ oder „schlechter“ erfassbar ist.
Als „Zielkriterium“ für den Arzt kann die erreichte HbA1c-Wertabsenkung dienen.

Dass es, je besser es gelingt, eine Normalisierung oder „Nahezu Normalisierung“ der Blutzuckerwerte zu erreichen und sich desto eher Entwicklungen typischer mikro- und makroangiopathischer Folgeerkrankungen vermeiden lassen, ist diabetologisches Allgemeingut und bereits seit etwa 10 Jahren nach Einführung der Insulintherapie beobachtet worden. Es sei dabei nur an die Namen JOSLIN und CONSTAM erinnert. Hinsichtlich neuerer Arbeiten sei auf die DCCT Studie (Mikroangiopathie) und die Nachfolgestudie EDIC (Makroangiopathie) verwiesen.

Die Diabeteseinstellung hinsichtlich der Entwicklung einer diabetischen Mikroangiopathie lässt sich am Surrogatparameter HbA1c-Wert beurteilen.
Dass ein HbA1c-Wert nur die Mittellage über einen zurückliegenden Zeitraum wider- spiegelt, aber ohne gleichzeitige Angabe einer Hypoglykämie-Frequenz nichts über die Güte einer Diabetesbehandlung aussagt, ist ebenfalls zur Genüge bekannt.



Fazit:
Die in den Aufträgen zur Arzneimittelbewertung A05-01 und A05-03 sowie die in früheren Aufträgen zur Bewertung kurzwirksamer Insulin-Analoga formulierten Ansätze finden im luftleeren Raum statt und gehen an der Realität vorbei. Die „Efficacy“ aller zugelassenen Insulinpräparationen ist bekannt (sonst wären sie nicht zugelassen worden). Eine „Effectiveness“ einzelner Insulinpräparationen lässt sich nicht isoliert beurteilen. Beurteilbar ist nur die „Effectiveness“ einzelner Therapieregime, in denen unterschiedliche Insulinpräparationen verwendet werden. Die „Effectiveness“ eines Therapieregimes kann -aus Sicht eines Patienten- an einer globalen Aussage über die Therapiezufriedenheit/ Lebensqualität, -aus Sicht eines Arztes- an der erreichten Güte der Blutzuckereinstellung gemessen werden. Alle Erfahrungen (SACKETT, IV a) sprechen dafür, dass Therapieregime unter Verwendung kurz- und/oder langwirksamer Insuline eine höhere „Effectiveness“ aufweisen.

Ob die sich bei reinen Kostenvergleichsberechnungen („Efficiency“; Nomenklatur siehe Tabelle 1) möglicherweise ergebenden höheren Kosten des einen oder anderen Therapieregimes aufgewendet werden sollen, d.h. einer Minderheit von Versicherten ein bestimmtes Maß an „Lebensqualität“ oder „Lebenserwartung“ zu Lasten der Mehrheit der Versicherten zugestanden werden soll oder nicht, muss die Solidargemeinschaft bzw. die sie vertretende Executive (oder aber Legislative?) entscheiden.

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Die vorstehenden Ausführungen erübrigen ein weiteres detailliertes Eingehen auf den Auftrag A05-01. Dennoch sei auf einige erhebliche handwerkliche Fehler aufmerksam gemacht:

Zu Seite 4: Es ist unsinnig/ falsch, mittellang (intermediär)- und langwirksame Insuline unter „langwirksam“ zusammenzufassen. Allein die Nomenklatur lässt bereits (auch für den medizinischen Laien) erkennen, dass offensichtlich Unterschiede in der Wirkdauer von Insulinen bestehen müssen; sonst wäre man nicht auf den Gedanken verfallen, zwischen kurz-, mittellang (intermediär) und langwirksam zu unterscheiden. Entsprechend sind die zur Verfügung stehenden Insuline auch in der „Roten Liste“ zugeordnet. Etwa 10 Jahre nach Entdeckung und Einführung des Insulins in die Therapie standen erstmals „Verzögerungsinsuline“ zur Verfügung. Es gelang mit galenischen Mitteln, den Abstrom des Insulins aus dem subkutanen Spritzdepot in die Blutbahn zu verzögern und auf diese Weise eine unterschiedlich lang andauernde blutzuckersenkende Wirkung aufrecht zu erhalten. Entsprechend dem angewandeten Verzögerungsprinzip wird seitdem zwischen galenisch unverändertem Normalinsulin und Verzögerungsinsulinen unterschieden, wobei die Verzögerungsinsuline wiederum in mittellang (intermediär)- und langwirksame Insuline eingeteilt werden. (siehe hierzu Tabellen 2 und 3)

Der didaktischen Klarheit wegen sollte deswegen der Begriff „langwirksam“ in Hinsicht auf ein Behandlungsziel („....die vom Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme unabhängige Versorgung mit geringen Mengen Insulin“) nicht anders als allgemein üblich verwandt und definiert werden.
Der didaktischen Klarheit wegen sollte zudem der Begriff „Basalrate“ hier nicht gebraucht werden. Der Begriff „Basalrate“ wird für die kontinuierliche Insulinabgabe einer Insulinpumpe bei Insulinpumpentherapie verwendet. Hier aber ist von einer Insulinsubstitutionstherapie mit subkutanen Insulininjektionen mittels Spritze die Rede, bei der der Abstrom des Insulins bei „Verzögerungsinsulinen“ von der galenischen Präparation abhängig ist. Statt „Basalrate“ sollt besser von einer Nachahmung der vom Zeitpunkt der Nahrungsaufnahme unabhängigen stetigen Versorgung des Organismus mit Insulin durch eine kontinuierliche Insulinsekretion mit Insulinpräparationen gesprochen werden.

Nicht nur der didaktischen Klarheit wegen, sondern wegen des einer jeden Insulinsubstitution zugrunde liegenden Prinzips sei darauf hingewiesen, dass mit jeder Insulinpräparation, gleichgültig wie sie in der „Roten Liste“ eingeordnet ist, eine stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin möglich ist, wenn man das Insulinpräparat nur seiner Invasionshalbwertzeit entsprechend subkutan injizieren würde; (gilt allerdings bei Detemir wegen der unterschiedlichen Verteilungskompartimente nur mit gewissen Einschränkungen). Wenn man als Einsatzziel „die....stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin“ festlegt, kann man unter diesem Ziel jede Insulinpräparation, unabhängig von der Einordnung als kurz-, mittellang (intermediär)- oder langwirksam subsumieren. Die stetige Versorgung mit geringen Mengen Insulin zur Substitution der Basalsekretion lässt sich mit 6-8 maliger Gabe eines kurzwirksamen Normalinsulins, mit viermaliger Gabe eines mittellang (intermediär) wirkenden NPH-Insulins und einer zweimaligen Gabe eines kristallinen Insulins (z.B. Ultratard, nicht mehr im Handel) pro 24 Stunden erreichen.

Der Satz auf Seite 4 unten/ Seite 5 oben mit Gleichsetzung von NPH-Insulin und Ultralente als langwirksame Insuline ist schlicht falsch. NPH-Insulin ist ein mittellang (intermediär) wirkendes Verzögerungsinsulin mit einem Wirkungsmaximum nach 4 (bis 6) Stunden nach subcutaner Injektion. Ultralente ist ein langwirksames Verzögerungsinsulin ohne eindeutig nachweisbares Wirkungsmaximum (- und im übrigen in Deutschland laut „Roter Liste“ schon lange nicht mehr im Handel).

Zu „Langfristige Komplikationen des Diabetes mellitus Typ 1“ (Seite 6), letzter Satz, „Da insulinspezifische nützliche oder schädliche Effekte nicht ausgeschlossen werden können, ist die alleinige Verwendung des HbA1c-Wertes zur Nutzenbewertung der Analoga allerdings unzureichend“, darf ich die Ausführungen meines Schreibens vom 10. Oktober 2005 an Sie wiederholen. Hier werden zwei Entitäten so eng bei einander gebracht, dass die Gefahr besteht, dass sie nicht auseinander gehalten werden. Zum einen handelt es sich um diabetesspezifische (ich weis auch, dass „diabetesspezifisch“ nicht richtig ist, benutze diesen Ausdruck aber hier aus didaktischen Gründen) mikrovaskuläre Folgeerkrankungen, zum anderen, um mögliche, nicht mit dem Blutzucker senkenden Effekt zusammenhängende, sondern substanzspezifische sonstige, evtl. unerwünschte, Effekte, die erst nach längerer Anwendung erkennbar werden könnten. (Das ist eine allgemeine Aussage, die für jedes Medikament gilt.) Daher sollten die Begriffe „Nutzenbewertung“, „HbA1c-Wert“ und „unzureichend“ nicht in einem Atemzug genannt werden, da es sich um zwei unterschiedliche Gegebenheiten handelt. Für die „Nutzenbewertung“ hinsichtlich Vermeidung mikrovaskulärer Folgen ist der HbA1c-Wert dienlich, für die „Nutzenbewertung“ (gemeint ist wohl die Nichtnutzen-Bewertung) substanzspezifischer sonstiger Effekte von Analoginsulinen unbrauchbar.

Im Amendment 1 zum Berichtsplan (Seite 2) wird eine Änderung im Abschnitt 2 „Ziel der Untersuchung“ zur Nutzenbewertung angegeben.
Statt „......einer Behandlung mit einer langwirksamen, auf Humaninsulin basierenden Insulinzubereitung“ heißt es jetzt „.....einer Behandlung mit einem auf Humaninsulin basierenden Verzögerungsinsulin“. Offensichtlich haben die Autoren erkannt, dass der Vergleich eines langwirksamen Insulinanalogs mit einem mittellang(intermediär) wirksamen NPH-Insulin ein Vergleich von Äpfeln mit Birnen wäre. Bei der jetzt vorgenommenen „Verschlimmbesserung“ ist die Formulierung des Satzes im Wortlaut zwar weniger angriffig, bedingt nun aber den Vergleich von Äpfeln nicht nur mit Birnen, sondern mit jeglichen Obstsorten. Auf Seite 3 des Amendment 1 werden – um beim Obstvergleich zu bleiben – wieder Birnen angeführt. (In Deutschland stehen dabei laut Roter Liste unter Verzögerungsinsulinen neben langwirksamen Insulinanaloga nur noch mittellang(intermediär) wirksame NPH-Insuline als Humaninsuline zur Verfügung.)

Auf weitere Ausführungen zu Ungereimtheiten sei zur Vermeidung ermüdender Langatmigkeit verzichtet.

Mit freundlichen Grüßen,

Prof. Dr. Peter Bottermann

Sawicki im Fernsehen zur Accord Studie

Wer in den Tagesthemen am 13. November 2008 den Auftritt von Herrn Sawicki verpasst hat, kann ihn hier nachholen, um sich selbst ein Bild zu machen. (Klicken Sie im Link links auf Diabetes-Behandlung.) Die ARD hat mir freundlicherweise diesen Link per E-Mail zur Verfügung gestellt.

Meinen Kommentar finden Sie in der Antwort-Mail an die ARD.
Einige Tage später habe ich dann noch einmal an die ARD geschrieben und eine Antwort erhalten, wie hier wiedergegeben.

Außerdem füge ich eine Pressemitteilung des Deutschen Diabetiker Bundes zu dieser Sendung bei.
Die Stellungnahme der DDG zur ACCORD-und ADVANCE-Studie können Sie hier nachlesen.

P.Bottermann

P.S.: Lesen Sie weiter auch unter * ACCORD- und ADVANCE-Studie

Typ 2 Diabetes - ohne Anspruch auf Vollständigkeit

ohne Anspruch auf Vollständigkeit

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Hier finden Sie einen Link zur Diabsite (Website) zu weiteren Meinungsäußerungen über Sinn oder Unsinn einer Behandlung mit kurzwirksamen Analoginsulinen bei Typ 2 Diabetikern, hier weitere Stellungnahmen und Diskussionsbeiträge.
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Kurzwirksame Analog-Insuline bei Typ 2 Diabetes
Stellungnahmen der DDG und Kommentare nach dem Beschluss des gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) vom 18.Juli 2006.
Hier finden Sie außerden eine Pressemitteilung der Deutschen Diabetes-Gesellschaft zu diesem Thema.
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(aus einer Pressemitteilung des Deutschen Diabetiker Bundes)

Protestaktion „Patienten wehren sich“: bereits über 180.000 Unterschriften gesammelt
Kassel, 6. Juli 2006: Ein stolzes Zwischenergebnis der Aktion „Patienten wehren sich“ hat der Deutsche Diabetiker Bund (DDB) heute präsentiert: Bundesweit wurden mehr als 180.000 Unterschriften für den Erhalt der kurzwirksamen Insulinanaloga in der Diabetestherapie der Typ-2-Diabetiker gesammelt. „180.000 Stimmen bedeuten die rote Karte gegen die Ausgrenzung von Patienten, wenn es um Weichenstellungen in der modernen medizinischen Therapie geht“, sagt DDB-Bundesvorsitzender Manfred Wölfert.

Die Aktion richtet sich gegen die drohende Herausnahme der kurzwirksamen Insulinanaloga aus dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen. Danach stünden diese modernen Diabetestherapeutika den Betroffenen nicht mehr zur Verfügung.
Der DDB kritisiert, dass die Patienteninteressen in der Bewertung kurzwirksamer Insulinanaloga nicht ausreichend berücksichtigt wurden. Dies begann bei der „wissenschaftlichen Analyse“ der vorhandenen Studien zu den kurzwirksamen Insulinanaloga und zog sich über die verschiedenen Anhörungen. Der DDB fordert daher, dass eine Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) sich nicht gegen Patienteninteressen richten darf. „Unser Ziel ist nicht, eine ausschließliche Therapie mit kurzwirksamen Insulinanaloga für jeden Diabetes-Patienten zu ermöglichen. Unser Ziel ist der Erhalt der Therapiefreiheit und der Therapiewahl für Patienten, die nachweislich von der Therapie mit kurzwirksamen Insulinanaloga profitieren. In Deutschland liegt die Größenordnung bei rund 400.000 Typ-2-Diabetikern, die Insulinanaloga spritzen. Insgesamt gibt es 6,5 Mio. behandelte Diabetiker“, sagt Manfred Wölfert.

Gesundheitsreform – ein Denkanstoß aus Patientensicht
Angesichts der drohenden finanziellen Zusatzbelastung um die Gesundheitsreform mahnt der DDB, dass es trotz höherer Beiträge nicht weniger Leistung für den Versicherten geben kann. „Der DDB macht auf einen Widerspruch aufmerksam: Auf der einen Seite müssen die Versicherten mit steigenden Beiträgen rechnen. Und das trotz der aufwändigen Therapieprüfungen auf Qualität und insbesondere Wirtschaftlichkeit; Therapieprüfungen, wie sie zum Beispiel an kurzwirksamen Insulinanaloga durchgeführt wurden und die befunden haben, dass diese Therapien angeblich keinen Zusatznutzen bringen würden. Somit wurden kurzwirksame Insulinanaloga ins ‚Abseits’ geprüft. Die Patienten sind daher bei steigenden Beiträgen für immer weniger Leistung die Verlierer. Das ist keine Reform, das ist Rationierung pur“, kritisiert Manfred Wölfert.
Die Entscheidung über die kurzwirksamen Insulinanaloga ist ein Präzedenzfall. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) wurde vom G-BA beauftragt, Schritt für Schritt Therapiestrategien zu bewerten: „Heute sind es die Diabetiker – morgen Herz-Kreislauf-Kranke und andere. Eine medizinisch wie wirtschaftlich sinnvolle Therapie ist sicherlich auch im Interesse der Patienten; aber die Prüfungen dürfen nicht auf eine verkappte Rationierung medizinischer Leistungen hinauslaufen“, so der DDB-Vorsitzende Manfred Wölfert.

Verantwortlich: Manfred Wölfert, Vorsitzender des Deutschen Diabetiker Bundes – Pressereferentin: Rosmarie Johannes, Goethestr. 27, 34119 Kassel, Tel.: 0 5 61/703 477 0, Fax: 0 5 61/703 477 1, E-Mail: info@diabetikerbund.de, www.diabetikerbund.de
Redaktion: JSpress – Joachim Stier, Barthelstr. 64, 50823 Köln, T: 0221/430 82 37-6, F: 0221/430 82 37-7, M: 0170/2900 88 3, E-Mail: JStier@t-online.de
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nsulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 2 – Innovation oder Versorgungsirrtum?
Lesen Sie hier die Veröffentlichung in Diabetes, Herz und Stoffwechsel
Evaluation des IQWiG-Abschlußberichtes zu kurzwirksamen Insulinanaloga bei Diabetes mellitus Typ 2
Insulin analogs in Patients with Type 2 Diabetes – Innovation or an Error of Health Care?
Evaluation of the final report and recommendation for the risk/benefit profile of short-acting insulin analogs by the IQWiG institute

H. Letzel1, A. Pfützner2, Th. Forst2
1 STATICON Gesellschaft für klinische Forschung in Europa mbH, Grainau
2 Institut für klinische Forschung und Entwicklung, Mainz

(mit freundlicher Genehmigung zitiert; Bottermann, 08.05.2006)
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Sehr geehrte Mitglieder der Fachkommission Diabetes in Bayern,
mehr per Zufall bin ich gerade über eine Pressemitteilung des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) vom 17. März 2006 im Internet gestolpert. Diese Pressemitteilung und den Fragenkatalog dazu sollten Sie wirklich auch lesen. Ihre Kommentare dazu können dann auf der Website der FKDB unter Diskussionsforum veröffentlicht werden.
Viele Grüße,
Ihr
P. Bottermann
(22.März 2006)
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Weiterer Verlauf in dieser Angelegenheit:
Aus einer Anfrage:
„…gibt es von Ihrer Seite Neuigkeiten, alles scheint doch in Richtung Sawicki zu verlaufen, oder sehen Sie noch echte Chancen ??? “
Meine Antwort:
„… nach den Landtagswahlen, die man ja wohl bei beiden Koalitionspartnern abwarten wollte, widmet man sich jetzt offensichtlich der Gesundheitsreform von beiden Seiten. In jedem Fall wird es, laut Angela Merkel, teurer werden. Deswegen wird man wohl höheren Ortes im Augenblick keinen Sinn für „Detailfragen“ haben. Insofern sehe ich keine reellen Chancen, irgendetwas auszurichten.
Auf meine Schreiben an den G-BA habe ich auch keine Antworten bekommen.
Es wird wohl dabei bleiben, dass man nur laut über IQWiG und G-BA die Achseln zucken kann mit der Bemerkung, jeder blamiert sich selbst so gut er kann.“
(P.Bottermann. 2.April 2006)
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IQWiG und kurzwirksame Analoginsuline bei Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2.
Hier können Sie die Entscheidung des IQWiG nachlesen.
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O-Ton G-BA:
"Zur gestrigen Entscheidung des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Verordnungsfähigkeit von kurzwirksamen Insulinanaloga zur Behandlung von Diabetes-Typ-2-Patienten stehen nun ausführliche Informationen im Internet zur Verfügung."
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Hier können Sie die Stellungnahme der DDG lesen.
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Quod erat expectandum;jedenfalls was den Inhalt der Pressemitteilung betrifft; weniger zu erwarten allerdings die tendenziöse Überschrift über
- die gesicherte medizinische Versorgung,
- den Schutz der Solidargemeinschaft vor Bösewichten.
Ein Institut, das wissenschaftliche Expertise für sich in Anspruch nimmt, desavouiert sich selbst mit Regenbogenpressemitteilungsstilüberschriften.
Auch kann man sich des Eindrucks nicht erwehren, dass nach dem Motto Angriff ist die beste Verteidigung aus den Überschriften ein gewisses Unrechtsbewusstsein spricht.
Wenn man in der Begründung so liest “… für Patienten, bei denen trotz Intensivierung der Therapie eine stabile adäquate Stoffwechsellage mit Humaninsulin nicht erreichbar ist, dies aber mit kurzwirksamen Insulinanaloga nachweislich gelingt…“ fragt man sich unwillkürlich, ob da nicht Grundkenntnisse über das, was bei einer Insulinsubstitution passiert und was man mit einer Insulinsubstitution erreichen will, abhanden gekommen sind.
(P.Bottermann, 20.Juli 2006)
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Die Pressemitteilung des Deutschen Diabetiker Bundes (DBB) zum Beschluß des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur (Nicht-)Verwendung von kurzwirksamen Analoginsulinen bei Patienten mit Typ 2 Diabetes mellitus können Sie hier lesen.
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as können Sie hier aus Sicht einer Diabetikerin lesen.
Wie eingangs bereits erwähnt, bildet der nun vorliegende –
und erwartungsgemäß negative - Beschluss des Gemeinsamen
Bundesausschusses (G-BA) in Sachen kurzwirksame Insulinanaloga
das große Thema der letzten Wochen und Tage. Patienten,
Pharmaunternehmen und Verbände zeigen sich empört. Und auch
ich konnte mich den Geschehnissen nicht entziehen. Wie es mir
– als Diabetikerin und DiabSite-Redakteurin – auf der
Pressekonferenz des G-BA erging, können Sie in einem
ausnahmsweise sehr persönlichen Kommentar im Weblog nachlesen: http://www.diabsite.de/diabetes-weblog/2006/07/20/
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Weitere Stellungnahmen und Kommentare finden Sie unter http://www.diabetes-world.net/26500
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Insulinanaloga
Zu der
Meldung „Regierung sieht keinen Anlass zur Kritik in Heft
1412006:
Typ-2-lrrtum für
Typ-2-Diabetiker
Das kann die Regierung auch nicht, da formal alles richtig gelaufen ist. Das Problem ist nur, dass inhaltlich das Urteil des IQWiG falsch ist. Es gibt Fakten, an denen das IQWIG, trotz allen Ebb-Geklingels nicht vorbei kann: Insulinanaloga wirken schneller (in Bezug auf den Abstand zwischen Injektion und Blutzuckersenkung) als das Humaninsulin; die Blutzuckerkonzentration nach der Insulinanalog-Injektion ist niedriger; es droht eine Unterzuckerung später nach Humaninsulin, nicht nach Analog-Insulin. Diese Vorteile kann man den Typ-2-Diabeti-ern wohl schlecht vorenthalten. Der Nutzen für die Typ-2-Diabetiker ist evident. Für Humaninsulin ist nun einmal ein Spritz-Eß-Abstand erforderlich, und man kann diese Notwendigkeit nicht einfach negierest mit dem Argument:
Das haben wir schon immer so gemacht. Denn Endpunktstudien dazu, daß man auf den Spritz-Ess-Abstand beim Humaninsulin verzichten kann, gibt es nicht. Und daraus folgt, daß man das Insulin entsprechend seiner pharmakodynamischen Wirkung (und seiner Zulassung) verwenden muss, d. h. mit Spritz-Ess-Abstand. Wenn es keine Endpunktstudien gibt dazu, daß jemand unter Insulinanaloga innerhalb eines halben Jahres besser wegkommt als mit Humaninsulin, dann sagt das gar
nichts.
Die UKPDS und die DCCT gingen über viele Jahre. Und wenn etwas nicht da ist, nämlich eine Untersuchung zum Nachweis von Auswirkungen auf die Folgeschäden, dann darf man daraus auch keine Folgerungen ziehen, wie es leichtsinnigerweise das IQWiG tut, das argumentiert: Es wird kein Nachweis des Rückgangs von Folgeschäden geführt, also gibt es keinen Nutzen. Statistisch gesehen, ein klassischer Irrtum

Prof. Dr. med. Hermann von Lilienfeld-Toal*,
Kreiskrankenhaus Gelnhausen. Main-Kinzig-Kliniken gGmbh.
Akademisches Lehrkrankenhaus der Universität Frankfurt,. Herzbachweg 14,63571 Gelnhausen

P/S: Prof. v. L/T = Vorsitzender des DDB in Hessen *

Widerspruch!
Der Artikel enthält u. a. folgende Aussage: Zu dem Vorwurf von Patientenverbänden und Herstellern, das Institut missachte die Behandlungsrealität von Betroffenen, heißt es in dem Schreiben der Bundesregierung lediglich, Stellungnahmen lägen bisher nur von Pharmaunternehmen und Verbänden vor, „nicht jedoch von Fachgesellschaften“. Diese Aussage der Bundesregierung entspricht nicht den Tatsachen. Die Deutsche Diabetes- Gesellschaft, die ca. 7 000 Mitglieder aus Universitäten, Kliniken und Praxen vertritt, hatte bereits im August 2005 zum Vorbericht des IQWiG eine kritische Stellungnahme verfasst. Diese ist vom IQWiG dem endgültigen Bericht als Anhang, bedauerlicherweise kommentarlos und ohne Berücksichtigung bei der Bewertung, beigefügt worden. Sie hat somit sowohl dem G-BA als auch dem Ministerium vorgelegen. Auch zum Bericht gibt es eine aktuelle Stellungnahme der Deutschen Diabetes-Gesellschaft (DDG) (www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de).
Hauptkritikpunkt am Bericht des IQWiG ist die Reduktion der Datenbasis auf wenige randomisierte kontrollierte Studien (RCTs). Dieses international unübliche Vorgehen berücksichtigt zudem nicht, daß es sich bei der Insulintherapie um eine individuell anzupassende Therapie handelt. Die DDG beurteilt die gesamte Datenbasis so, daß die Insulinanaloga eine wissenschaftlich fundierte Erweiterung des therapeutischen Portfolios darstellen, die ausgewählten Patienten im Versorgungsalltag angeboten werden sollte.

Prof. Dr. Harald Klein, Vorsitzender
des Ausschusses Pharmakotherapie der

Deutschen Diabetes Gesellschaft.
Universitätsklinikum Bergmannsheil,
Bürkle-de-la-Camp-Platz 1,
44702 Bochum

Veröffentlichung der Ergebniss einer Umfrage

Veröffentlichung der Ergebnisse einer Umfrage zur Verwendung von Blutzuckerteststreifen.

aus einer Prssemitteilung; für Sie gelesen / P.Bottermann)

PRESSEMITTEILUNG 21. Juli 2006
Diabetes-Journal-Umfrage zur Blutzuckerselbstmessung: die Ergebnisse

Viele Menschen mit Typ-2-Diabetes messen ihren Blutzucker regelmäßig selbst. Dafür brauchen sie ein Blutzuckermeßgerät und Teststreifen. Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) soll den Nutzen der Blutzuckerselbstmessung bei Typ-2-Diabetikern bewerten. Diese Bewertung könnte die Grundlage dafür sein, daß die Krankenkassen die Kosten für die Teststreifen nicht mehr übernehmen. Als Grund könnte das IQWiG anführen, daß Typ-2-Diabetiker aus den Meßergebnissen keine Konsequenzen ziehen, die Messungen also überflüssig sind.
Das Diabetes-Journal hat seine Leser gefragt, wie oft sie ihren Blutzucker messen und welche Schlüsse sie aus den Werten ziehen. Fast 3000 Leser haben an der Umfrage teilgenommen, rund 60 Prozent von ihnen haben Typ-2-Diabetes. 80 Prozent der Umfrageteilnehmer mit Typ-2-Diabetes messen mehrmals täglich ihren Blutzucker.
Vor allem Typ-2-Diabetikern, die sich nur mit Tabletten behandeln und kein Insulin spritzen, wird unterstellt, daß sie aus den Meßergebnissen keine Konsequenzen ziehen. Sie müssen am ehesten fürchten, daß ihnen keine Teststreifen mehr verordnet und bezahlt werden. 21 Prozent der Umfrageteilnehmer gehören zu dieser Gruppe. Ihre Antworten zeigen ein anderes Bild: 42 Prozent passen ihre Eßmenge an, wenn der gemessene Wert zu hoch ist, 48 Prozent bewegen sich mehr und 23 Prozent geben an, daß sie ihre Therapie anpassen. Die Blutzuckerselbstmessung wird also als Rückkopplungssystem genutzt. Bei den Umfrageteilnehmern, die keinerlei Medikamente nehmen, sehen die Ergebnisse ähnlich aus – auch sie nutzen die Selbstmessung zum bewußten Selbstmanagement der Krankheit.
Interessant ist auch der HbA1c-Wert, ein Durchschnittsblutzuckerwert über etwa 10 Wochen, der unter 6,5 Prozent liegen sollte. Umfrageteilnehmer, die Tabletten nehmen, haben einen HbA1c-Wert von etwa 6,8 Prozent – das ist ungefähr ein Prozent weniger als der Bundesdurchschnitt in dieser Gruppe. Der Grund hierfür könnte sein, daß die Befragten aus ihren Meßergebnissen die richtigen Schlüsse ziehen, während im Bundesdurchschnitt nur 37 Prozent der mit Tabletten behandelten Diabetiker die Technik der Selbstmessung überhaupt beherrschen.

Bewertung von Antdiabetika

Bewertung von Antidiabetika
Gedanken, die mir beim Lesen der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2, Kurzfassung, gekommen sind, speziell beim Lesen des Anhangs Nr. 1 (Bewertung von Antidiabetika) auf Seite 24

„Bei Anwendung von Insulin-Analoga ist eine erhöhte mitogene Wirkung nicht sicher auszuschließen.“
Hierzu hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft ausführlich Stellung genommen (siehe Diabetologie-Informationen 22, 385 - 386 (2000) und Internet-Auftritt der Deutschen Diabetes Gesellschaft unter www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de unter Mitteilungen). Im übrigen bezog sich die bekannte Diskussion zur mitogenen Wirkung nicht auf die im Handel befindlichen Analoga „Lispro“ und „Aspart“, sondern nur auf „Glargin“.
___________________

Der Satz „Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor“ wird häufig entweder falsch verstanden oder in dem Sinne missbraucht, dass Substanzen ohne „Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte“ nicht wirksam seien.
Da klinische Endpunkte (hier vereinfacht: diabetische Folgeerkrankungen) von der Güte der Stoffwechseleinstellung (hier vereinfacht: Blutzuckereinstellung) abhängig sind und in Abhängigkeit vom Ausmaß der Stoffwechselbesserung (hier vereinfacht: Blutzuckerrückgang) abnehmen, kann man nach den Gesetzen der Logik pathophysiologisch schlussfolgern, dass bei Verwendung einer neuen blutzuckersenkenden Substanz die klinischen Endpunkte / diabetischen Folgeerkrankungen um so weiter hinausgeschoben / um so mehr vermindert werden, je besser die Stoffwechseleinstellung gelingt.
Wollte man bei Verwendung einer neuen Substanz trotz identischer Besserung der Stoffwechsellage keinen Einfluss auf klinische Endpunkte / Rückgang diabetischer Folgeerkrankungen annehmen, müsste man postulieren, dass diese neue Substanz per se ( einem mit der Blutzuckersenkung nicht in Zusammenhang stehendem Substanzeffekt ) einen negativen Einfluss auf klinische Endpunkte hat. Der zu postulierende direkte negative Substanzeffekt würde den positiven Effekt, der über die Blutzuckersenkung zustande kommt, wieder aufheben müssen. Gemäß allgemeinem Sprachgebrauch würde man hier von einem toxischen Effekt sprechen. Toxische Effekte werden bei Zulassungsprüfungen und Studien aber wohl weitestgehend ausgeschlossen.

Wenn Wirkungen auf die Surrogatparameter Blutglukose und Hb-A1c-Wert ausreichend belegt sind und es parallel zu einer Besserung dieser Surrogatparameter in Evidenzkriterien standhaltenden Studien zu einer Reduktion klinischer Endpunkte gekommen ist, darf man nach den Prinzipien der Logik annehmen, dass Substanzen, die Surrogatparameter bessern, auch hinsichtlich der Endpunkte effektiv sind.
(Mathematisch: Sind zwei Unbekannte einer dritten gleich, sind sie auch untereinander gleich.)
Nach den Prinzipien der Logik läßt sich daraus ableiten, dass ein Effekt einer neuen Substanz, die Surrogatparameter signifikant bessert, auf klinische Endpunkte ebenfalls als wahrscheinlich angenommen werden kann, keine Wirkung auf klinische Endpunkte aber als unwahrscheinlich anzusehen ist. Demnach ist eine Behandlung mit einer neuen Substanz, die aller Wahrscheinlichkeit nach eine Wirkung auf klinische Endpunkte hat, solange zulässig, bis augenfällig das Gegenteil, also der unwahrscheinliche Zustand, eintritt.
Wollte man primär „keine Wirkung auf klinische Endpunkte“ beweisen, müssten hierzu prospektive randomisierte, placebokontrollierte, möglichst multizentrische, Evidenzkriterien gehorchende Doppelblindstudien durchgeführt werden mit der Formulierung des Studienzieles: „Die Substanz x hat keinen Effekt auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte“, oder, da es ethisch wohl nicht mehr vertretbar wäre, heute noch gegen Placebo zu prüfen: „Die Substanz x hat gegenüber der bekannten Substanz y keinen Effekt auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte.“
Solange also nicht bewiesen ist, dass eine neue Substanz keinen Einfluss auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte hat, ist nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin davon auszugehen, dass sie - auf dem Boden logischer Schlussfolgerungen - einen Einfluss hat. (Die Prinzipien des evidenzbasierten Nachweises sind abstrakt; sie gelten zweiseitig.)

P.Bottermann
(bitte beachten Sie, daß unter „Diskussionsforum“ persönliche Meinungen zur Diskussion gestellt werden, die nicht unbedingt die Meinung der DDG widerspiegeln

Im Ranking findet sich...

Im Ranking findet sich das, was meist abfällig als "Eminenz basierte Medizin" bezeichnet wird, zwar nur in Kategorie IV wieder, gehört aber genauso wie RCT's (Randomised controlled trials) zur evidenzbasierten Medizin; nachzulesen bei Sackett, auf den sich alle, wenn sie über evidenzbasierte Medizin sprechen, berufen (auch wenn sie die Ausführungen von Sackett wohl nie gelesen haben.)

Die Gastronomie-Parabel

Die Gastronomie-Parabel

"Es waren einmal 10 Männer, die jeden Tag miteinander zum Essen gingen und die Rechnung für alle zusammen betrug jeden Tag genau 100,00 Euro.

Die Gäste zahlten ihre Rechnung wie wir unsere Steuern und das sah ungefähr so aus:

Vier Gäste (die Ärmsten) zahlten nichts.
Der Fünfte zahlte 1 Euro.
Der Sechste 3 Euro.
Der Siebte 7 Euro.
Der Achte 12 Euro.
Der Neunte 18 Euro.
Der Zehnte (der Reichste) zahlte 59 Euro.

Das ging eine ganze Zeitlang gut. Jeden Tag kamen sie zum Essen und alle waren zufrieden. Bis der Wirt Unruhe in das Arrangement brachte in dem er vorschlug, den Preis für das Essen um 20 Euro zu reduzieren.

"Weil Sie alle so gute Gäste sind!" Wie nett von ihm! Jetzt kostete das Essen für die 10 nur noch 80 Euro, aber die Gruppe wollte unbedingt beibehalten so zu bezahlen, wie wir besteuert werden. Dabei änderte sich für die ersten vier nichts, sie aßen weiterhin kostenlos.

Wie sah es aber mit den restlichen sechs aus? Wie konnten sie die 20 Euro Ersparnis so aufteilen, dass jeder etwas davon hatte?

Die sechs stellten schnell fest, dass 20 Euro geteilt durch sechs Zahler 3,33 Euro ergibt. Aber wenn sie das von den einzelnen Teilen abziehen würden, bekämen der fünfte und der sechste Gast noch Geld dafür, dass sie überhaupt zum Essen gehen. Also schlug der Wirt den Gästen vor, dass jeder ungefähr prozentual so viel weniger zahlen sollte wie er insgesamt beisteuere. Er setzte sich also hin und begann das für seine Gäste auszurechnen. Heraus kam Folgendes:

Der Fünfte Gast, ebenso wie die ersten vier, zahlte ab sofort nichts mehr (100% Ersparnis). Der Sechste zahlte 2 Euro statt 3 Euro (33% Ersparnis). Der Siebte zahlte 5 statt 7 Euro (28% Ersparnis). Der Achte zahlte 9 statt 12 Euro (25% Ersparnis). Der Neunte zahlte 14 statt 18 Euro (22% Ersparnis). Und der Zehnte (der Reichste) zahlte 49 statt 59 Euro (16% Ersparnis). Jeder der sechs kam günstiger weg als vorher und die ersten vier aßen immer noch kostenlos.

Aber als sie vor der Wirtschaft noch mal nachrechneten, war das alles doch nicht so ideal wie sie dachten. "Ich hab' nur 1 Euro von den 20 Euro bekommen!" sagte der sechste Gast und zeigte auf den zehnten Gast, den Reichen. "Aber er kriegt 10 Euro!" "Stimmt!" rief der Fünfte. "Ich hab' nur 1 Euro gespart und er spart zehnmal so viel wie ich." "Wie wahr!!" rief der Siebte. "Warum kriegt er 10 Euro zurück und ich nur 2? Alles kriegen mal wieder die Reichen!" "Moment mal," riefen da die ersten vier aus einem Munde. "Wir haben überhaupt nichts bekommen. Das System beutet die Ärmsten aus!!"

Und wie aus heiterem Himmel gingen die neun gemeinsam auf den Zehnten los und verprügelten ihn. Am nächsten Abend tauchte der zehnte Gast nicht mehr zum Essen auf. Also setzten die übrigen 9 sich zusammen und aßen ohne ihn. Aber als es an der Zeit war die Rechnung zu bezahlen, stellten sie etwas Außerordentliches fest: Alle zusammen hatten nicht genügend Geld, um auch nur die Hälfte der Rechnung bezahlen zu können! Und wenn sie nicht verhungert sind, wundern sie sich noch heute.

(aus den Curatis-Zitaten)
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The Clock

"THE CLOCK"
You've never seen a clock like this one..........


http://www.poodwaddle.com/worldclock.swf This service is being brought to you by Curatis Pharma GmbH,
Sponsor des “Schoeller-Junkmann-Preises 2011” der Deutschen Gesellschaft für Endokrinologie
sponsor of the “Schoeller-Junkmann-Prize 2011”, awarded by the German Society for Endocrinology

(am 20.Oktober 2010 als E-Mail erhalten - P.Bottermann)

Life Style der besonderen Art



Life Style der besonderen Art, oder "Für den -nicht ganz so- kleinen Hunger zwischendurch." (modifiziert, nach Curatis Zitate, immer ein "Genuß".)
Struwwelpeter aktuell sollten Sie auch mal anklicken.

Oelwechsel

Oelwechsel [973 KB]
Entnommen den Curatis Zitaten im Januar 2011.

Am Anfang...

Am Anfang.........

...bedeckte Gott die Erde mit Brokkoli, Blumenkohl und Spinat, grünen und gelben und roten Gemüsesorten aller Art, dass Mann und Frau lange und gesund leben konnten.

Und Satan schuf Mövenpick und Bahlsen. Und er fragte: „Noch ein paar heiße Kirschen zum Eis?" Und der Mann antwortete: "Gerne" und die Frau fügte hinzu: „Mir bitte noch eine heiße Waffel mit Sahne dazu." Und so gewannen sie jeder 5 Kilo .

Und Gott schuf den Joghurt, um der Frau jene Figur zu erhalten, die der Mann so liebte.
Und Satan brachte das weiße Mehl aus dem Weizen und den Zucker aus dem Zuckerrohr und kombinierte sie.
Und die Frau änderte ihre Konfektionsgröße von 38 auf 46.

Also sagte Gott: „Versuch doch mal meinen frischen Gartensalat."
Und der Teufel schuf das Sahnedressing und den Knoblauchtoast als Beilage.

Und die Männer und Frauen öffneten ihre Gürtel nach dem Cenuss um mindestens ein Loch. Gott aber verkündete: „Ich habe Euch frisches Gemüse gegeben und Olivenöl, um es darin zu garen."
Und der Teufel steuerte kleine Bries und Camemberts, Hummerstücke in Butter und Hähnchenbrustfilets bei, für die man schon fast einen zweiten Teller benötigte.

Und die Cholesterinwerte des Menschen gingen durch die Decke.

Also brachte Gott Laufschuhe, damit seine Kinder ein paar Pfunde verlören.
Und der Teufel schuf das Kabelfernsehen mit Fernbedienung, damit der Mensch sich nicht mit dem Umschalten belasten müsste.

Und Männer und Frauen weinten und lachten vor dem flackernden Bildschirm und fingen an, sich in Jogginganzüge aus Stretch zu kleiden.

Darauf hin schuf Gott die Kartoffel, arm an Fett und von Kalium und wertvollen Nährstoffen strotzend.
Und der Teufel entfernte die gesunde Schale und zerteilte das Innere in Chips, die er in tierischem Fett briet und mit Unmengen Salz bestreute.

Und der Mensch gewann noch ein paar Pfunde mehr.

Dann schuf Gott mageres Fleisch, damit seine Kinder weniger Kalorien verzehren mussten, um trotzdem satt zu werden.

Und der Teufel schuf McDonalds und den Cheeseburger für 99 Cent.
Dann fragte Luzifer: „Pommes dazu?" Und der Mensch sagte: "Klar - ne extra große Portion mit Majo!"

Und der Teufel sagte „Es ist gut."

Und der Mensch erlitt einen Herzinfarkt.

Gott seufzte und schuf die vierfache Bypass-Operation am Herzen.

Und der Teufel erfand die gesetzliche Krankenversicherung.

(Habe ich aus "diabetes aktuell 1/2010".
P.Bottermann)






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Am Anfang...

Am Anfang.........

...bedeckte Gott die Erde mit Brokkoli, Blumenkohl und Spinat, grünen und gelben und roten Gemüsesorten aller Art, dass Mann und Frau lange und gesund leben konnten.

Und Satan schuf Mövenpick und Bahlsen. Und er fragte: „Noch ein paar heiße Kirschen zum Eis?" Und der Mann antwortete: "Gerne" und die Frau fügte hinzu: „Mir bitte noch eine heiße Waffel mit Sahne dazu." Und so gewannen sie jeder 5 Kilo .

Und Gott schuf den Joghurt, um der Frau jene Figur zu erhalten, die der Mann so liebte.
Und Satan brachte das weiße Mehl aus dem Weizen und den Zucker aus dem Zuckerrohr und kombinierte sie.
Und die Frau änderte ihre Konfektionsgröße von 38 auf 46.

Also sagte Gott: „Versuch doch mal meinen frischen Gartensalat."
Und der Teufel schuf das Sahnedressing und den Knoblauchtoast als Beilage.

Und die Männer und Frauen öffneten ihre Gürtel nach dem Cenuss um mindestens ein Loch. Gott aber verkündete: „Ich habe Euch frisches Gemüse gegeben und Olivenöl, um es darin zu garen."
Und der Teufel steuerte kleine Bries und Camemberts, Hummerstücke in Butter und Hähnchenbrustfilets bei, für die man schon fast einen zweiten Teller benötigte.

Und die Cholesterinwerte des Menschen gingen durch die Decke.

Also brachte Gott Laufschuhe, damit seine Kinder ein paar Pfunde verlören.
Und der Teufel schuf das Kabelfernsehen mit Fernbedienung, damit der Mensch sich nicht mit dem Umschalten belasten müsste.

Und Männer und Frauen weinten und lachten vor dem flackernden Bildschirm und fingen an, sich in Jogginganzüge aus Stretch zu kleiden.

Darauf hin schuf Gott die Kartoffel, arm an Fett und von Kalium und wertvollen Nährstoffen strotzend.
Und der Teufel entfernte die gesunde Schale und zerteilte das Innere in Chips, die er in tierischem Fett briet und mit Unmengen Salz bestreute.

Und der Mensch gewann noch ein paar Pfunde mehr.

Dann schuf Gott mageres Fleisch, damit seine Kinder weniger Kalorien verzehren mussten, um trotzdem satt zu werden.

Und der Teufel schuf McDonalds und den Cheeseburger für 99 Cent.
Dann fragte Luzifer: „Pommes dazu?" Und der Mensch sagte: "Klar - ne extra große Portion mit Majo!"

Und der Teufel sagte „Es ist gut."

Und der Mensch erlitt einen Herzinfarkt.

Gott seufzte und schuf die vierfache Bypass-Operation am Herzen.

Und der Teufel erfand die gesetzliche Krankenversicherung.

(Habe ich aus "diabetes aktuell 1/2010".
P.Bottermann)