Bewertung von Antidiabetika
Gedanken, die mir beim Lesen der nationalen Versorgungsleitlinie Diabetes mellitus Typ 2, Kurzfassung, gekommen sind, speziell beim Lesen des Anhangs Nr. 1 (Bewertung von Antidiabetika) auf Seite 24

„Bei Anwendung von Insulin-Analoga ist eine erhöhte mitogene Wirkung nicht sicher auszuschließen.“
Hierzu hat die Deutsche Diabetes Gesellschaft ausführlich Stellung genommen (siehe Diabetologie-Informationen 22, 385 - 386 (2000) und Internet-Auftritt der Deutschen Diabetes Gesellschaft unter www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de unter Mitteilungen). Im übrigen bezog sich die bekannte Diskussion zur mitogenen Wirkung nicht auf die im Handel befindlichen Analoga „Lispro“ und „Aspart“, sondern nur auf „Glargin“.
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Der Satz „Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte liegen nicht vor“ wird häufig entweder falsch verstanden oder in dem Sinne missbraucht, dass Substanzen ohne „Wirksamkeitsbelege zur Reduktion klinischer Endpunkte“ nicht wirksam seien.
Da klinische Endpunkte (hier vereinfacht: diabetische Folgeerkrankungen) von der Güte der Stoffwechseleinstellung (hier vereinfacht: Blutzuckereinstellung) abhängig sind und in Abhängigkeit vom Ausmaß der Stoffwechselbesserung (hier vereinfacht: Blutzuckerrückgang) abnehmen, kann man nach den Gesetzen der Logik pathophysiologisch schlussfolgern, dass bei Verwendung einer neuen blutzuckersenkenden Substanz die klinischen Endpunkte / diabetischen Folgeerkrankungen um so weiter hinausgeschoben / um so mehr vermindert werden, je besser die Stoffwechseleinstellung gelingt.
Wollte man bei Verwendung einer neuen Substanz trotz identischer Besserung der Stoffwechsellage keinen Einfluss auf klinische Endpunkte / Rückgang diabetischer Folgeerkrankungen annehmen, müsste man postulieren, dass diese neue Substanz per se -einen mit der Blutzuckersenkung nicht in Zusammenhang stehenden Substanzeffekt- einen negativen Einfluss auf klinische Endpunkte hat. Der zu postulierende direkte negative Substanzeffekt würde den positiven Effekt, der über die Blutzuckersenkung zustande kommt, wieder aufheben müssen. Gemäß allgemeinem Sprachgebrauch würde man hier von einem toxischen Effekt sprechen. Toxische Effekte werden bei Zulassungsprüfungen und Studien aber wohl weitestgehend ausgeschlossen.

Wenn Wirkungen auf die Surrogatparameter Blutglukose und Hb-A1c-Wert ausreichend belegt sind und es parallel zu einer Besserung dieser Surrogatparameter in Evidenzkriterien standhaltenden Studien zu einer Reduktion klinischer Endpunkte gekommen ist, darf man nach den Prinzipien der Logik annehmen, dass Substanzen, die Surrogatparameter bessern, auch hinsichtlich der Endpunkte effektiv sind.
(Mathematisch: Sind zwei Unbekannte einer dritten gleich, sind sie auch untereinander gleich.)
Nach den Prinzipien der Logik läßt sich daraus ableiten, dass ein Effekt einer neuen Substanz, die Surrogatparameter signifikant bessert, auf klinische Endpunkte ebenfalls als wahrscheinlich angenommen werden kann, keine Wirkung auf klinische Endpunkte aber als unwahrscheinlich anzusehen ist. Demnach ist eine Behandlung mit einer neuen Substanz, die aller Wahrscheinlichkeit nach eine Wirkung auf klinische Endpunkte hat, solange zulässig, bis augenfällig das Gegenteil, also der unwahrscheinliche Zustand, eintritt.
Wollte man primär „keine Wirkung auf klinische Endpunkte“ beweisen, müssten hierzu prospektive randomisierte, placebokontrollierte, möglichst multizentrische, Evidenzkriterien gehorchende Doppelblindstudien durchgeführt werden mit der Formulierung des Studienzieles: „Die Substanz x hat keinen Effekt auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte“, oder, da es ethisch wohl nicht mehr vertretbar wäre, heute noch gegen Placebo zu prüfen: „Die Substanz x hat gegenüber der bekannten Substanz y keinen Effekt auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte.“
Solange also nicht bewiesen ist, dass eine neue Substanz keinen Einfluss auf die Vermeidung / Verzögerung des Eintretens klinischer Endpunkte hat, ist nach den Kriterien der evidenzbasierten Medizin davon auszugehen, dass sie - auf dem Boden logischer Schlussfolgerungen - einen Einfluss hat. (Die Prinzipien des evidenzbasierten Nachweises sind abstrakt; sie gelten zweiseitig.)

P.Bottermann
(bitte beachten Sie, daß unter „Diskussionsforum“ persönliche Meinungen zur Diskussion gestellt werden, die nicht unbedingt die Meinung der DDG widerspiegeln